关于申报医疗保险定点的通知

有关医疗机构：

根据工作安排，我局将开展20xx年医疗保险门诊定点工作，请符合基本条件且不存在不予评定情况(评定标准附后)的医疗单位自20xx年11月18日开始,至20xx年11月22日下午17时前，将所需材料(装钉成册)报市社会保险事业局原医保办413房间(六里山路46号)，逾期不申报，视为自动放弃。

一、加入医疗保险定点申请书（基本情况说明）。

二、《医疗机构执业许可证》、《医疗保险定点资格证》原件及复印件。

三、上一年度业务收支情况和门诊服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、日均费用以及药品费用），以及可承担医疗保险服务的能力；

四、从业人员花名册(法人或负责人单列)，包括：姓名、职业、性别、入职时间、身份证号、医师和护士执业证、资格证号，提供原件及复印件。

五、药品入库清单汇总表。

六、经营场所房产证、租赁合同原件及复印件。

七、内部机构设臵及人员情况表，内部管理、医疗服务管理、医疗保险管理等制度建设情况。

八、高级职称人员资格证原件及复印件。

九、与从业人员签订的劳动合同原件及复印件，缴纳社会保险证明。

联系人：韩东 董金富 联系电话：80698638 80698637

济南市人力资源和社会保障局

20xx年11月12日

附件：

基本医疗保险门诊定点医疗机构

评定标准（试行）

一、医保门诊定点原则

采取统筹规划，合理布局，总量控制，动态管理，有进有出的定点原则。按照参保人数与门诊定点医疗机构数量的比例进行总量控制。依据合理布局的原则进行总体规划，注重发挥社区卫生服务机构的作用。根据参保人数、人员分布和门诊定点数量的动态变化，确定新增门诊定点医疗机构的数量和受理申报时间。

二、医疗机构医保门诊定点应具备的基本条件

（一）符合本市医保定点医疗机构总体规划；

（二）符合国家和省、市卫生行政管理部门规定的医疗机构设臵、执业标准等规定，具备依法执业的条件；

（三）至少有2名取得《医师执业证书》或者医师职称后，连续从事5年以上同一专业的临床工作，身体健康的执业医师；

（四）营业面积在80平方米以上，并具有与注册项目相符合的医疗设备；

（五）至少于申请定点的上年度开业并持续经营6个月以上；

（六）周围300米半径范围内无同类型医保门诊定点医疗机构。

三、医保门诊定点医疗机构的评分标准

完全达到门诊定点医疗机构应具备的基本条件的，通过对提

出医保门诊定点申请的医疗机构的开办时间、规模、服务能力、服务质量、服务半径、遵守社会保险法律法规情况等方面进行综合评分，评分标准共12项（前11项满分100分，第12项加分因素15分，总得分超过100分的按100分计算）。70分以上者具有定点资格，根据定点原则择优定点。具体评分标准如下：

（一）在本市卫生行政部门注册且执业地点与单位名称一致的医生人数（15分）

1．2-3人的，得7分；

2．4-6人的，得9分；

3．7人及以上的，得11分；

4．医生中具有高级职称的，每一名加1分。

得分超过15分的，按15分计。

（二）在本市卫生行政部门注册且执业地点与单位名称一致的护士人数（11分）

1．2-4人的，得7分；

2．5人及以上的，得9分；

3．护士中具有中级及高级职称的，每一名加1分。

得分超过11分的，按11分计。中医诊所与民族医诊所不考核本项，按11分计。

（三）执行《社会保险法》情况（12分）

1．不足90%从业人员足额缴纳社会保险，不得分；

2．90%≤从业人员＜95%足额缴纳社会保险，得5分；

3．95%以上从业人员足额缴纳社会保险，得12分。

（四）所在街道辖区内有无其他定点医疗机构（14分）

1．6家以上的，不得分；

2．4-6家的，得5分；

3．2-4家的，得9分；

4．2家以下的，得14分。

（五）经营场所的营业面积（10分）

1．80平方米≤营业面积＜120平方米，得8分；

2．营业面积≥120平方米，得10分。

（六）能够提供医保医疗服务的科室占全部医疗服务科室的比例（10分）

1．该比例<60%,不得分；

2．60%≤该比例＜70%,得2分；

3．70%≤该比例＜80%,得4分；

4．80%≤该比例＜90%,得6分；

5．该比例≥90%,得10分。

未设臵科室的门诊医疗机构，有不属于医保基金支付范围医疗业务的，不得分。

（七）药品配备情况（10分）

1．医疗保险目录内药品配备达到150种及以上的，得10分；

2．医疗保险目录内药品配备不足150种的，不得分；

（八）医疗机构的连续开业时间（6分）

1．3年以上，得6分；

2．2-3年，得4分；

3．1-2年，得3分；

4．不到1年，得1分。

（九）制度建设情况（6分）

门诊医疗机构应建立完善的医疗服务管理和医保内部管理制度。

1．完善的，得6分；

2．不完善的，不得分。

（十）门诊服务量（6分）

1．日均门诊量≥50人次的，得6分；

2．40人次≤日均门诊量＜50人次的，得4分。

3. 20人次≤日均门诊量＜40人次的，得2分。

4. 日均门诊量＜20人次的，得1分。

根据医疗机构的日均业务收入情况印证日均门诊量。 （十一）加分因素（15分）

1．配备2名及以上全科医生的社区卫生服务机构，加5分；

2．执行国家基本药物制度的社区卫生服务机构，基本药物目录内药品备药率达到50%及以上的，加5分；

3．中医诊所与民族医诊所，加5分。

四、不予评定医保门诊定点资格的情况

医疗机构存在以下情况之一的，不予评定医保定点资格。

（一）医疗服务业务全部不在医保基金支付范围内的；

（二）提交虚假材料、弄虚作假的；

（三）申请医保定点前两年内因违规被各级卫生、药监等政

府管理部门行政处罚的；

（四）违反《药品管理法》，使用假药、劣药的；

（五）违反《医疗机构管理条例》，存在无证行医、超范围行医问题的；

（六）违反《医师执业法》、《护士条例》，有无资质人员从事医疗、护理工作的；

（七）违反相关规定，有医疗欺诈或出具虚假医学检查报告等行为的；

（八）存在其他严重违法违规问题的。

第二篇：佛山市三水区居民门诊基本医疗保险定点医院申报表

佛山市三水区居民门诊基本医疗保险定点

机构名称

设置单位（人）

法定代表人

（主要负责人）

登记号

（医疗机构代码）

申请日期

医院申报表

附表1

医疗机构分类登记情况

填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。

填 表 说 明

1、此表为医疗机构申请佛山市三水区居民门诊基本医疗保险定点医院时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表2服务对象：填写要求同4。

6、附表2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、附表3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、附表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表4职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表4人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13、附表4第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14.附表4 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15.附表4 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

16.附表4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

17.附表4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18.附表5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19.附表6 凡是在19xx年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在19xx年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

20.附表6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

21.附表6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。

22.附表6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为”实际占用总床日数“一天进行统计，同时亦应统计”出元者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。

23.附表6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

24.附表6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。

25.附表6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 / 出院人数

26.附表6 床位周转次数计算公式：出院人数 / 平均开放病床数

27.附表6 床位使用率计算公式：实际占用总床日数 /实际开放总床日数

28.附表6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元） / 上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

29.附表6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） / 上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。

30.附表6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）/ 住院者平均住院日

表2 医 疗 机 构 简 况

附表3

医疗机构诊疗科目表 请在代码前划“√”

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01 预防保健科 06 妇女保健科

06.01 青春期保健专业

02 全科医疗科 06.02 围产期保健专业

06.03 更年期保健专业

03 内科 06.04 妇女心理卫生专业

03.01 呼吸内科专业 06.05

03.02 消化内科专业

03.03 神经内科专业

03.04 心血管内科专业 07

03.05 血液内科专业 07.01

03.06 肾病学专业 07.02

03.07 内分泌专业 07.03

03.08 免疫学专业 07.04

03.09 变态反应专业 07.05

03.10 老年病专业 07.06

03.12 重症监护(内科) 07.07

07.08

04 外科 07.09

04.01 普通外科专业 07.10

04.02 神经外科专业 07.11

04.03 骨科专业

04.04 泌尿外科专业

04.05 胸外科专业 08

04.06 心脏大血管外科专业 08.01

04.07 烧伤科专业 08.02

04.08 整形外科专业 08.03

04.10 重症监护(外科) 08.04

08.05

05 妇科

05.01 妇科专业

05.02 产科专业 09

05.03 计划生育专业 09.01

05.04 优生学专业 09.02

05.05 生殖健康与不孕症专业 09.03

09.04

妇女营养专业 儿科 新生儿专业 小儿传染病专业 小儿消化专业 小儿呼吸专业 小儿心脏病专业 小儿肾病专业 小儿血液病专业 小儿神经病专业 小儿内分泌专业 小儿遗传病专业 小儿免疫专业 小儿外科 小儿普通外科专业 小儿骨科专业 小儿泌尿外科专业 小儿胸外科专业 小儿神经外科专业 儿童保健科 儿童生长发育专业 儿童营养专业 儿童心理卫生专业 儿童五官保健专业

附表3

医疗机构诊疗科目表 请在代码前划“√”

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 09.05 儿童康复专业 16 传染病科 16.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业 10 眼科 16.03 肝炎专业 16.04 虫媒传染病专业 11 耳鼻喉科 16.05 11.01 耳科专业 16.06 11.02 鼻科专业 11.03 咽喉科专业

17

12 口腔科 18 12.01 口腔内科专业

12.02 口腔额面外科专业 19 12.03 正畸专业

12.04 口腔修复专业 20 12.05 口腔预防保健专业

21 13 皮肤科

13.01 皮肤病专业 22 13.02 性传播疾病专业

23 14 医疗美容科 23.01 14.01 美容外科 23.02 14.02 美容牙科 23.03 14.03 美容皮肤科 23.04 14.04 美容中医科 23.05

15 精神科 15.01 精神病专业

15.02 精神卫生专业 24 15.03 药物依赖专业

15.04 精神康复专业 25 15.05 社区防治专业

15.06 临床心理专业 26 15.07 司法精神专业

动物源性传染病专业 蠕虫病专业 结核病科 地方病科 肿瘤科 急诊医学科 康复医学科 运动医学科 职业病科 职业中毒专业 尘肺专业 放射病专业 物理因素损伤专业 职业健康监护专业 临终关怀科 特种医学与军事医学科 麻醉科

附表3

医疗机构诊疗科目表 请在代码前划“√”

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 30 医学检验科 50.04 儿科专业 30.01 临床体液、血液专业 50.05 皮肤科专业 30.02 临床微生物学专业 50.06 眼科专业 30.03 临床生化检验专业 50.07 耳鼻喉科专业 30.04 临床免疫、血清学专业 50.08 口腔科专业 50.09 50.10 31 病理科 50.11 50.12 32 医学影像科 50.13 32.01 X 线诊断专业 50.14 32.02 C T 诊断专业 50.15 32.03 磁共振成像诊断专业 50.16 32.04 核医学专业 50.17 32.05 超声诊断专业 32.06 心电诊断专业

32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51 32.08 神经肌肉电图专业 51.01 32.09 介入放射学专业 51.02 32.10 放射治疗专业 51.03 51.04 51.05

50 中医科 52 50.01 内科专业

50.02 外科专业 61 50.03 妇产科专业

99

99.01

新增诊疗科目(无编码已核定):

肿瘤科专业 骨伤科专业 肛肠科专业 老年病科专业 针炙科专业 推拿科专业 康复医学专业 急诊科专业 预防保健科专业 民族医学科 维吾尔医学 藏医学 蒙医学 彝医学 傣医学 中西医结合科 重症监护室(综合) 管理科室 感染(管理)科

医疗机构人员情况（一）

附表4

医疗机构人员情况（二）

附表4

附表5

医疗机构仪器设备情况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

普 通 设 备 附 页

附表6

上一年度业务工作概况

附表7

提交文件、证件和上级主管部门意见

附表8

审查、主管领导意见、局长核批