2012年优势病种混合痔诊疗方案分析、总结、评估、优化
20##年在20##年的基础上，混合痔的中医诊疗方案进一步完善，并发症的发生率进一步下降。现就方案实施一年来的情况分析总结如下：
一、分析、总结和评估
1.混合痔临床表现为、便血、脱出、肛门坠胀、异物感、疼痛、肛周潮湿瘙痒，专科检查指诊和镜检可见肛管内齿线上下同一方位出现肿物。诊断依据操作性强。
20##年收治混合痔患者460例，临床上诊断率100%。辩证根据临床表现、查体和舌脉分为3型，直接明了，20##年收治气滞血瘀证46例，湿热下注型406例，脾虚气陷证8例。
2.痔疮术式在经历漫长的发展过程中，术式变化多。如混合痔外剥内扎术、分段切除结扎术、套扎术，pph等术式，各有利弊。经过我科手术后长期观察及参考外院科研资料，诊疗方案中采用混合痔外剥内扎术配合消痔灵注射术。混合痔外剥内扎术是传统经典术式，疗效肯定；消痔灵注射术采用中医“收敛固托”治则，使痔块周围产生无菌炎性反应，促进痔块及其周围组织纤维化，将脱垂的痔变组织粘连固定于肠壁的肌层，从而达到止血及防止脱垂的目的。混合痔外剥内扎术配合消痔灵注射术在防止创面水肿，保护齿线、肛管皮肤、肛门括约肌方面较优于其他术式。
3.中医根据痔疮多属于湿热下注,以致肠癖为痔,术后根据不同时期病情的变化，以采用清热利湿、健脾和胃、益气养血固脱的具体治则。熏洗法、栓剂、药物涂敷疗法是中医外治代表方法。熏洗法（亦称坐浴法）是以中药煎汤熏洗肛门会阴部，通过热和药的作用，促进血液循环，使气血流畅，达到肿消痛减的目的。20##年混合痔中医药治疗率达100%，验证了中医药的特色指标，该方案在确保临床疗效的同时，凸显了中医药的特色优势，提升了中医药的特色指标。
4.混合痔术后疼痛、术后尿潴留、排便困难、创面延迟愈合是临床中常见并发症，是困扰临床难题。
20##年与20##年各种数据比较
20##年与20##年手术疼痛数据比较
20##年我科采用耳穴神门、内分泌、直肠下段、交感、皮质下穴位压子缓解术后疼痛，20世纪60年代兴起的穴位压子法是针灸医学治疗模式的一次重大改进。有资料显示该疗法有效缓解了解除因手术刺激所致的肛门括约肌痉挛。
二、优化
1.混合痔术后住院时间较长，诊疗方案可在减少住院天数上优化。缝合创面可减少创面愈合时间，20##年可采取创面闭合式手术或创面半开放式手术，观察其各项指标。吻合器痔切除术是意大利学者Longo于1998年首先报道该疗法（Procedure for prolapse and Hemorrhoids，PPH），其疗效满意，在国内外得到迅速推广。该术式与传统术式相比具有手术简单、术后痛苦少、恢复正常生活早、复发率低、并发症少的特点，但远期效果尚待进一步观察。
2.耳穴疗法具有中医特色，20##年可在原有基础上扩大样本量，把刺激量、时间对照研究，找到最佳方案；可根据中医针刺理论扩展埋线方法。
3.临床上经常遇到以便血为主诉患者，常常伴肛门瘙痒，大便不爽，1次/2-3日，小便黄，舌质红，苔薄黄腻，脉数。分析病因病机，常为饮食不节，湿热内生，下注大肠，湿热与血相搏，气血交错，结滞不散而成痔，结合舌脉，证属湿热下注，病位在肠，病性属实证，出院后加强巩固治疗，防止复发。
4.积极引进技术，开展微创技术在专科的应用。
20##年重点优势病种混合痔诊疗方案总结
20##年收治的混合痔病人，严格按照凤庆中医医院肛肠科20##年修订的优势病种混合痔的诊疗方案实施，现就方案实施一年来的情况分析总结如下：
1.临床疗效与特色指标的分析与评价
1.1临床疗效
20##年收治混合痔患者460例，临床上诊断率100%。辩证根据临床表现、查体和舌脉分为3型，直接明了，20##年收治气滞血瘀证46例，湿热下注型406例，脾虚气陷证8例。
1.2特色指标的分析与评价
混合痔主要是用中医的外剥内扎术及硬化剂注射法以及改良PPH术，另辅以中药制剂的熏洗及外敷，中医药治疗率达100%，验证了中医药的特色指标，该方案在确保临床疗效的同时，凸显了中医药的特色优势，提升了中医药的特色指标。
2.并发症的分析
混合痔尤其是环状混合痔术后容易造成术后尿潴溜、排便困难、便时疼痛、肛缘水肿、肛门狭窄等并发症，不仅给患者带来痛苦，而且影响伤口愈合，为了降低这些并发症，我科不断总结经验，充分运用中医药特色优势和疗法，与20##年度对比，明显降低术后各种并发症的发生率，统计数据如下:
20##年与20##年各种数据比较
住院时间（天） 尿潴留 排便困难 疼痛 延迟愈合 出血
20##年 13 15.2 % 8.9% 9% 2% 1%
20##年 14 8.9 % 6.6 % 9% 2.4% 2%
通过与20##年数据对比，出血比例有所下降。
另外经过中医辨证论治和配合术后给服用地奥司明片使用改善肛门局部微循环的药物，患者术后肛缘水肿、伤口愈合迟缓的发生率减少。尽管运用中医药在治疗痔术后并发症方面取得了一定的疗效，但痔术后便时疼痛、肛门坠胀、肛缘水肿等并发症的发生率仍然较高，今后需进一步探讨中医活血化瘀、清热利湿药物在痔术后恢复期的运用。另外，在非药物中医疗法方面仍然欠缺。并且，科室经验方、特色疗法方面总结较少，今后要进一步总结本科特色治疗方案，经验治疗，在细节方面完善，要体现出本科室治疗的特色优势。根据新技术的学习应用不断更新完善诊疗方案。
4.小结：该方案的实施提升了中医药的特色指标，凸显了中医药的特色优势，提高了临床疗效，降低了术后并发症的发生率，根据科室中医诊疗方案制定考核措施，加大中医特色新技术引进。
2011年重点优势病种混合痔临床难点及解决方案
一、确定难点及确定理由
1.确定难点
1） 痔术后肛门疼痛坠肿。
2） 排尿障碍
3） 创面愈合延迟
4） 出血问题
5） 复发问题
2.难点分析
（1）部分患者在痔疮手术康复后期常常出现肛门坠胀、排便习惯改变、便次增多每次排便量少、排便不尽感等不适。这是由于肛门排便功能与肛门括约肌、肛门直肠感觉、直肠抑制反射、直肠顺应性等密切相关，是一个复杂精细的过程。齿线、肛管皮肤有排便感受器，肛门括约肌有控便功能，而痔疮手术易损伤齿线、肛管皮肤和肛门括约肌，影响术后肛门功能的恢复。如何将损伤降到最小，关键在于术者采取的术式和实施手术的细致程度。
中医认为，术后损伤肛门局部血脉，气血运行不畅，肛门局部经脉不通，则有坠胀；气机不畅则肠腑推动无力，故排便不畅，有里急后重感。
（2）术后患者排便困难努挣用力，增加了手术创口的牵拉，引起术后肛门疼痛。粪便在肠道停留过久，则水分过量吸收便质坚硬，排便时易损伤创面，引起继发性出血，甚至大量出血。若粪便滞留肠道越久，那么排便困难、伤口疼痛加剧。而越痛患者就越怕排大便，粪便在肠道滞留过久，就形成恶性循环，导致粪便嵌顿的发生。术后便秘或粪便嵌顿压迫直肠下部、排便时间延长、努挣用力，都会刺激肛门括约肌痉挛，影响血液循环，易引起肛门伤口的瘀血水肿发生，延缓伤口愈合。
（3）麻醉方式的改变，因患者惧怕疼痛，常常需要腰麻，硬膜外麻醉，易导致尿储留，
二、难点解决办法
1.现有基础
痔疮术式在经历漫长的发展过程中，出现了很多术式。如混合痔外剥内扎术、分段切除结扎术、环切术、切除缝合术、悬吊术等术式，各有利弊。注意保护齿线、肛管皮肤桥。
2.解决思路
1）对照标准，针对混合痔不同分期，Ⅰ-Ⅱ痔需要采取针对痔核本身的治疗方法，而硬化剂注射治疗具有创伤小、并发症少、恢复快、近期疗效好的恃点，对部分分期为Ⅱ、Ⅲ期，甚至Ⅳ期的混合痔可作为选用。对经常脱垂在肛外，难以还纳的Ⅲ期，甚至Ⅳ期混合痔，当选用远期疗效较好的分段外切内扎，配合消痔灵注射以提高疗效。
2）针对术后小便难解我科加强宣教，突出服务流程，增加耳穴压子通络止痛，有利小便解出。
3）针对术后复发问题结合部分患者粘膜内脱垂，积极改进手术方法，引进微创PPH手术方法，以及消痔灵直肠粘膜柱状注射以提高效果；
4）针对疼痛问题 加强术后镇痛治疗局部注射长效麻醉的基础上，配合耳穴压子镇痛等。
5）出血预防及改进措施加强专科中医技能培训；局部外用止血药的研究。
6）创面愈合延迟改进措施及时扩创引流；清除异物；及时去除病理性肉芽；红外线照射；生肌散药物的应用：如外用生肌玉红膏。
7）针对便秘 积极购进大肠水疗机以提高临床疗效。
8）以创建省级重点专科为契机，强化病历质量考核。