成 都 东 大 肛 肠 医 院

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姓名：甘德武 住院号：14112313 20xx年11月23日 首次病程记录

患者：甘德武，男，48岁，因?间断便血5月，加重2天?入院，其病史特点如下：

1、患者系中年男性，病程长，病情加重；

2、现病史：患者入院前5月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近2天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以?直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤?急诊收入住院治疗。自患病以来精神、饮食、睡眠尚可，大便质干1日/次，小便正常。

3、既往史：既往体健，否认?艾滋?等传染病史。否认?慢支炎、心脏病?等慢性病史，否认输血史、外伤史、手术史。

4、体格检查：

T：36.5℃ P：78次/分 R：17次/分 BP：128/75mmHg

发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。

头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约0.25cm,对光反射存在。双耳对称无畸形，双侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口唇红润、无发绀，牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。

颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm。搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心率78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。全腹柔软，无压痛、反跳痛。叩诊无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛。双肾区无叩击痛。

脊柱呈生理性弯曲，活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。

外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。

生理反射正常、病理反射未引出。

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姓名：甘德武 住院号：14112313

5、专科检查：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘5cm处直肠上扪及0.3cmx0.3cm大小包块，质中等；指套血染。

6、辅助检查：

血液分析: WBC:6.8×109/L RBC:4.42×1012/L HGB:137.0g/L

凝血试验: PT: 10.6s Fib: 2.38g/L APTT:24.6s

血糖：7.1mmol/L

心电图示：窦性心律，正常心电图。

电子肛肠镜检查示：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤。

彩超：未做。

其他检查：无特殊。

7、入院诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤

8、诊断依据：1）患者以?间断便血5月，加重2天?为主症；2）专科检查：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘5cm处直肠上扪及0.3cmx0.3cm大小包块，质中等；指套血染。

9、诊疗计划：肛肠科护理常规，二级护理，清淡饮食，完善相关检查，明确诊断，急诊手术。 医师签名：

20xx年11月23日 术前小结

患者：甘德武，男，48岁，因?间断便血5月，加重2天?入院，入院完善相关检查，排除手术禁忌症，拟手术治疗。

1、术前诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤

2、诊断依据：1）患者以?间断便血5月，加重2天?为主。2）专科检查：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘5cm处

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姓名：甘德武 住院号：14112313 直肠上扪及0.3cmx0.3cm大小包块，质中等；指套血染。

3、手术指诊：

1）诊断明确；

2）无手术禁忌症；

3）保守治疗无效；

4）患者同意手术治疗。

4、术前准备：备皮灌肠。

5、麻醉方式：骶麻

6、手术方式：经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮下美蓝注射术.

7、手术时间：20xx年11月23日

8、手术可能出现的情况及处理措施：1）麻醉意外——术中心电监护、积极抢救；2）术中出血——及时止血；3）术中损伤临近的组织及器官——熟悉解剖、术中仔细操作，4）术后脱落期出血——及时止血。已将术中及术后可能遇见的问题均告知患者，并签署相关医疗文件。

9、住院部唐明雄主治医师指示：患者有明显手术适应症，无明显手术禁忌症，拟今日手术治疗，并指出该手术为重度污染手术，且肛管直肠直接接触大便，应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗，术后立即给予抗感染，止血等对症支持治疗。

医师签名：

20xx年11月23日 术后首次病程记录

患者：甘德武，男，48岁，因?间断便血5月，加重2天?入院。

1、术中诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤

2、手术时间：40分钟

3、麻醉方式：骶麻

4、手术方式：经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮下美蓝注射术。

5、手术经过：详见手术记录。

6、术后处理：给予对症、抗感染、止血等治疗。

7、唐明雄主治医师指示：指出该手术为重度污染手术，且肛管直肠直接接触大便，应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗，术后立即给予磺苄西林钠 4.0 ivgtt bid 抗感染，帕珠沙星注射液

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姓名：甘德武 住院号：14112313

0.6 ivgtt qd 抗感染，注射用白眉蛇毒血凝酶 2 ku ivgtt qd止血等对症支持治疗。

8、术后注意事项：注意观察患者生命体征、切口敷料及二便情况。

医师签名：

20xx年11月24日 谢文光副主任医师查房记录 杨

谢文光副主任医师今日查看病人后指出：患者系术后第1天，神清，精神纳眠可，小便通畅，大

便未解。患者诉肛门轻微胀痛不适，有便意感，无发热、腹痛。查体：生命体征平稳，心肺未及病理性杂音，肝脾肋下未触及，全腹平软，无压痛反跳痛以及肌紧张，双下肢未见水肿。查伤口敷料干燥无浸血。拆除敷料后给予?马应龙痔疮膏、双氯芬酸钠栓?等换药治疗。谢文光副主任医师指出该手术为重度污染手术，且肛管直肠直接接触大便，应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗，继续给予磺苄西林钠 4.0 ivgtt bid 抗感染，帕珠沙星注射液 0.6 ivgtt qd 抗感染，注射用白眉蛇毒血凝酶 2 ku ivgtt qd止血等对症支持治疗；注意观察患者病情变化。

医师签名：

20xx年11月25日 唐明雄主治医师查房记录

唐明雄主治医师今日查看病人后指出：患者系术后第2天，神清，一般情况可，小便通畅，大便

已解，质软成形，便后肛门疼痛明显，见纸上带血，色鲜红，量少。查体无特殊，换药时见伤口红肿充血，自觉疼痛明显，创面明显水肿。今日继续前治疗方案，注意观察患者病情变化。

医师签名：

20xx年10月26日

今日查房：患者系术后第3天，神清，纳眠可，小便正常，大便已解，质软通畅，肛门轻微疼痛，无便血、脱出。查体：体温正常，神清，颈软，心肺腹(-)，患者自觉疼痛明显，换药时见伤口有分泌物流出，肛周伤口止血缝线未脱落，予以?马应龙麝香痔疮膏，双氯芬酸钠栓?等换药，今日停止静滴?立止血?，并将?一级护理?改为?二级护理?，继续给予磺苄西林钠 4.0 ivgtt bid 抗感染，帕珠沙星注射液 0.6 ivgtt qd 抗感染等对症支持治疗；余治疗方案不变。

医师签名：

20xx年11月28日 吴小平院长副主任医师查房记录

吴小平院长副主任医师查房：患者神清，一般情况好，小便正常，大便已解，大便1次/日。查

体：体温正常，神清，颈软，心肺腹(-)，换药时见伤口有分泌物渗出，痔核结扎线未脱落，创面有少量分泌物，继续给予抗感染等对症支持治疗；嘱患者于今日便后以淡盐水坐浴清洗伤口后、到换药室给予继续换药处理，继续抗炎对症治疗，余无特殊，密切观察病情。

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姓名：甘德武 住院号：14112313

医师签名：

20xx年11月30日

现在患者一般情况好，小便正常，大便1次/日，通畅，未诉伤口疼痛、便血。查体：体温正常，神清，颈软，心肺腹(-)，今日换药时见伤口痔核线以及止血线未完全脱落，伤口仍有少量分泌物，告之需继续换药对症等相关治疗，给予带药马应龙膏、牛黄痔清栓、双氯芬酸栓等每日换药治疗，给予‘痔疮外洗药’熏洗肛门；予今日好转出院。嘱患者：1、注意休息；2、保持大便软化通畅，注意便后清洁卫生；3、门诊随访1月。

医师签名：

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姓名：甘德武 住院号：14112313

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姓名：甘德武 住院号：14112313

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姓名：甘德武 住院号：14112313

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第二篇：裂痔首次病程记录

年X月X日 17:20:14 首次病程记录

患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。因“肛门疼痛、出血、便秘1周。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“肛裂”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。

病例特点：

1、现病史：患者无明显诱因感肛门反复疼痛、出血、便秘1周。曾在院外诊治（具体不详），病情无好转，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“肛裂”收住院。入院症见：腹胀，大便干硬，便时肛门疼痛、滴血，患者神清语利，精神可，平素饮食差，夜寐可，小便调，大便秘结。

2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。

3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，

舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑

膜刺激征阴性。舌红，苔黄腻，脉弦数。

4、专科情况：患者急性痛苦病容，可见肛管纵行裂口，位于6点和12点处，肛门括约肌痉挛，指检时可引起剧烈疼痛，肛乳头肥大，裂口色红。余未见特殊。

5、辅助检查：血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。其他检查已开等待回报。

拟诊讨论：

中医辨病辨证依据：患者因“肛门疼痛、出血、便秘1周。”当属祖国医学“裂痔”辨病范畴，中医认为本病的病因病机多因饮食不节，劳累过度，伤及脾胃而导致脾气不足，脾不化湿，脾失健运故见腹胀，湿邪郁久化热，内热蒸灼，热结肠燥，故大便秘结，粪便粗硬，排便努则，肛门皮肤裂伤损伤经络脉道故致疼痛，出血。舌红，苔黄腻，脉弦数。均为血热肠燥证之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医裂痔、血热肠燥证辨病辨证范畴，病性属实，病位在肛门，患者发病，来诊及时，预后可。

西医诊断依据：1、患者无明显诱因感肛门反复疼痛、出血、便秘1周。2、患者急性痛苦病容，可见肛管纵行裂口，位于6点和12点处，肛门括约肌痉挛，指检时可引起剧烈疼痛，肛乳头肥大，裂口色红。3、血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。

中医鉴别诊断：1、与肛门皲裂性湿疮鉴别：肛门皲裂性湿疮多由肛门瘙痒症、等继发引起，裂口表浅而短，不到肛管，疼痛轻而出血少，瘙痒较重，无溃疡、裂痔和肛乳头肥大等并发症。2、与脱肛

鉴别：与直肠脱垂相鉴别 轻度的直肠脱垂，其澎出物有环形皱嫂，色谈红而松弛。全层脱垂有的可长达10cm，表面光滑，黏膜肿胀充血，摩擦后易出血。以此为鉴。

西医鉴别诊断：1、与肛门结核鉴别：肛门结核溃疡形态不规则，边缘潜行，疼痛轻，无裂痔，在做病理检查时可见结核结节和干酪样坏死病灶，故可鉴别。2、与肛门皮肤癌鉴别：肛门皮肤癌溃疡形态不规则，表面凹凸不平，边缘隆起，质硬，并有奇臭味和持续疼痛，病理切片可见癌细胞，故可鉴别。

入院诊断：

中医诊断：裂痔

血热肠燥证

西医诊断：肛裂

诊疗计划：

1、外科护理常规Ⅱ级护理、清淡饮食。

2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。

3、西医予手术、抗感染等治疗。中医四诊合参，辩证拟方，以清热润肠通便，拟凉血地黄汤合脾约麻仁丸加减。方药如下： 生地20g 当归12g 地榆15g 槐角30g

黄连10g 升麻15g 赤芍10g 甘草10g

枳壳30g 黄芩10g 荆芥10g 厚朴10g

麻子仁15g 肉苁蓉20g 枳实15g 栀子15g

×3

剂

煎服法：头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。（患者拒服中药暂未开）

4、适时配合中医传统治疗，改善症状。

5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。

6、请示上级医师指导治疗。

经治医师：XXX手签： X年X月X日 08:50:10 首次主任查房

今早X科主任查房，患者诉腹胀，大便干硬，便时肛门疼痛、滴血，患者神清语利，精神可，平素饮食差，夜寐可，小便调，大便秘结。查体：T:36.8℃ P:72次/分 R:19次/分BP：118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹可复性包块，取平卧位，患侧髋部屈曲、内收，松弛腹股沟部。顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环，并

令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出 ，移去按压手指，肿块即复出。如为不完全性疝，疝内容物未突出外环，可用手指伸入外环口，令病人咳嗽即有冲击感。肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌红，苔黄腻，脉弦数。X主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。2、中医辨病辨证正确。3、西医诊断明确。4、同意主管医师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。5、中西医结合治疗方案得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。其余治疗不变，继续观察病情变化。 上级医师：XXX手签：