XX卫生院
姓名：XXX 科室：内科 床号：19 住院号：000000058
病程记录（一）
2009-9-25 18:00
患者XX，男，70岁，以“以发作性胸闷心悸3年，加重6天“”之主诉入院。患者3年前看电视时出现胸闷，心悸，心前区疼痛呈绞痛，持续数分钟自行缓解，无放射痛，濒死感等。在我院住院，诊断为：心绞痛。住院治疗后好转，此后胸闷心悸等症状末出现。5天前因牙疼服用甲硝唑后，再次出现心悸、气短、胸闷，伴四肢无力，麻木，无心前区疼痛。未给予治疗。今来我院，门诊以“冠心病 肾功不全”收住。病程中无黑矇、晕厥、偏瘫、胸痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等伴随症状，大小便基本正常。既往有高血压病史8年，血压最高l90/90mmHg，平时口服“吲哚帕胺”血压控制在130/80mmHg。有慢性肾功不全病史3年。L0年前患有胆结石病史。无烟酒嗜好。查体：血压l30/90mmHg，神志清，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，眼瞼无浮肿，巩膜无黄染，眼结膜不苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，颈静脉无怒张，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸粗，末闻及干湿性啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病埋性杂音。肝脾肋下末及，移动性浊音（－），肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。神经系统无明显异常。辅助检查：心电图：窦性心律 正常心电图。初步诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病型心功能Ⅱ级 客观评定：D；2、高血压病3级 极高危组；3、肾功不全? 诊断依据：1、70岁老年男性，有心绞痛，长期高血压，肾功不全病史。2、患者主要表现发作性胸闷心悸，伴四肢无力，麻木。3、查体：血压l30/80mmHg，口唇无发绀，颈静脉无怒张，心界不大，心率72次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区无烟煤闻及病理性杂音。4、心电图：窦性心律 正常心电图。鉴别诊断：1、扩张型心肌病：中青年发病，表现全心扩大、心律失常等；心脏超声有“大腔小口”等特征性改变。2、老年退行性心瓣膜病：多见于65岁以上老年患者，心脏听诊在相应瓣膜区有典型心脏杂音，心脏彩超有鉴别价值。诊疗计划：1、卧床休息，低盐低脂饮食；2、向患者家属交待病情，告病重，心电监护，密切观察病情变化；3、完善血尿粪常规、血糖、血脂、肝肾功、电解质等检查，拟行冠脉造影检查进一步明确诊断；4、给予扩冠、抗血小板聚集、控制心室率、降压、改善心肌代谢及对症等治疗。
/YY
2009-9-26 08:00
患者精神及一般情况可，入院后无明显心悸，胸闷症状，夜间休息可。生命体征平稳，监测血压波动在130-140/80-90mmHg。查血常规示：白细胞4. 02X 109/L，中性粒细胞比例52.8%，红细胞4.22X1012/L，血红蛋白137g/L，血小板l75X109/L，提示大致正常。肾功：肌酐l78.8umol/L，提示存在慢性肾功不全。甘油三脂2.44mmol/L，提示高脂血症。肝功、 电解质、凝血四项、空腹血糖示正常。建议择期行选择性冠状动脉造影检查明确或排除冠
第 1 页
XX卫生院
姓名：XXX 科室：内科 床号：19 住院号：000000058
病程记录（二）
心病。
/XX
2009-9-27 08:00 XX副主任医师查房记录
今晨任晖副主任医师查房分析如下：1、患者中年男性，既往有明确高血压病及糖尿病史，血压最高达l80-200/110mmHg。2、此次主要表现活动后心悸、胸闷。查体：血压l40/90mmHg，口唇无发绀，颈静脉充盈，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，末闻及干湿啰音。心界不太，心率90次/分，律齐，心音可，未闻及杂音。肝脾肋下末触及，双下肢无水肿；
3、心电图：大致正常。基础心脏病方面考虑首先考虑冠心病，鉴别诊断应考虑高血压心脏损害、甲亢性心脏病及心肌病，但心脏彩超、甲功、心电图暂无相关依据。确诊需行冠脉造影检查。4、入院后查肾功示肌酐l89.1mmol/L，尿常规示尿糖（+），蛋白质（2+）。提示存在慢性肾功不全。肾功不全原因考虑与长期高血压及糖尿病均有关，其次缺血性肾病亦不排除，必要时可同时行肾动脉造影检查明确诊断。治疗上同意目前处理万案，予以控制血压、抗血小板聚集、控制心率及冠心病2级预防治疗，积极完善术前准备，择期行冠脉造影检查。以上意见均遵嘱执行。
/XX
2009-9-30 08:00
患者病情基本稳定，自觉心悸胸闷己明显减轻，血压波动在正常范围。甲功示正常，甲亢可排除。动态心电图回报未见明显异常。头颅CT回报示双侧基底节区多发性脑梗塞。双肾彩超示双肾弥漫性损害，肾血流末见异常。拟请神经内科及肾内科会诊协助治疗。患者经考虑后决定暂不行冠脉造影及肾动脉造影检查，要求继续药物治疗，继观。
/XX
第 2 页
第二篇：督导检查记录 高州市疾病预防控制中心传染病工作督导检查记录
高州市疾病预防控制中心传染病工作督导/检查记录
一、督导/检查原因：（请在相应括号中打√）
（）1、每年常规工作督导。
（）2、上月出现网络直报零缺报督导。
（）3、其他：（请详填）
二、督导/检查内容：（请在相应括号中打√）
（）1、院内传染病综合管理情况，包括领导班子成立情况、管理制度、院内传染病报告机制、医务人员传染病相关知识的培训及知晓率等。
（）2、传染病登记情况（门诊登记、住院登记、化验登记）及疫情网络直报系统的运行情况等。
（）3、死因报告综合管理及相关登记等。
（）4、其他：（请详填）
三、存在问题：（请在相应括号中打√）
（）1、院内传染病管理机制不健全/没有。
（）2、无 登记。
（）3、 登记项目不全。
（）4、未能指定专人负责传染病报告工作。
（）5、网络直报设备：①未能做到专用，②未能正常运转。 （）6、传染病病例卡片：①填写不规范；②未能用新版传染病报告卡；③未能按要求保存三年。
（）7、网络直报卡片未能按要求导出电子文档保存。 （）7、其他：（请详填） 被督查单位：
督查人签名：
陪同人签名：
督查日期：
本记录一式两份，一份交被督导单位，一份本中心留档