门诊号数
姓名 刘富海 住院号数 6570
病 程 记 录 2015-09-01 17:10 患者刘富海，男，72岁 ，居民，已婚，因“反复便血7+天”由门诊于20xx年09月01
日16：00以“二期内痔”入院。
1．病例特点如下：
1）中老年男性，起病急，病程短；
2) 入院7+天前，患者无明显诱因出现肛门便血，量少呈点滴状，色鲜红，伴肛门坠胀不适，偶感肛门疼痛，无肛门肿物脱出，无脓血便及里急后重等，患者自行使用 “九华痔疮栓、吲哚美辛栓”等药物治疗，症状未见明显缓解，现为求系统治疗就诊予我院门诊，门诊以“二
期内痔”收入院。。
3) 精神尚可，神识清楚，对答自如，形体适中，步态自如，面色无华，语音清晰，气息正常，舌质红，苔黄腻，脉滑；
4) 体格检查：T：36. 8℃，P：76次/分，R：20次／分，Bp：144/76mmhg。截石位，肛门居中，外观无畸形，指检：未扪及异常包块，肛门扩约功能可，指套无染血。镜检：直肠下
端10-11、5-7痔区粘膜充血、水肿、隆起明显。
5) 既往史：30+年前患者在我院行“阑尾切除术”，7+年患者在我院行“前列腺手术”（具体术式不详），1+年前患者在我院行“痔疮手术”（具体术式不详），无“高血压、糖尿病、心
脏病”等慢性病史，无“结核、肝炎”等传染病史；既往无外伤、输血史，预防接种史不详。
6）辅查：暂缺。
2.拟诊讨论： 中医辨病辩证依据：患者以反复便血7+天为主诉，结合体征特点，符合中医“痔”诊断。本病因患者饮食不节，脾运受损，湿热内生，下注肠腑，蕴结日久，阻遏气机，血行不畅，脉络瘀阻，筋脉横解，肠澼为痔。病因为湿热，病位在肠，病机为筋脉横解。舌质红，苔黄腻，脉滑，辩证为湿热下注证。
西医诊断依据：
1）主诉：反复便血7+天；
2）查体：肛门居中，外观无畸形，指检：未扪及异常包块，肛门扩约功能可，指套无染 第 1 页
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姓名 刘富海 住院号数 6570
血。镜检：直肠下端10-11、5-7痔区粘膜充血、水肿、隆起明显。 中医鉴别诊断： 锁肛痔：以便血为主要表现，常伴大便习惯改变，脓血及粘液便。肠镜及病理检查可确诊。故本病可能性不大。 西医鉴别诊断： 直肠癌：以便血为主要表现，常伴大便习惯改变，脓血及粘液便。肠镜及病理检查可确
诊。故本病可能性不大。 初步诊断： 中医诊断：痔——湿热下注证 西医诊断：二期内痔
3.诊疗计划：
1）.肛肠科护理常规，二级护理，清淡饮食；
2）.术后予中药以清热利湿、凉血止血，方选龙胆泻肝汤加减： 龙胆草10g 黄芩20g 灯盏细辛10g 生地30g 党参30g 白术30g 茯苓20g 陈皮20g 白芍20g 苦玄参20g 蕨麻30g 当归20g 四季青20g 地榆30g 甘草10g 独一味6g
上方水煎取汁600ml，日分三次服，每次100ml。
3）.检测血压，完善三大常规、生化Ⅰ、生化ⅠⅠ、血型、血凝、术前传染病4项，腹部彩超、
胸片、心电图等检查，排除手术禁忌，做好术前准备，择期手术治疗；
4）.每日便后以苦黄洗剂熏药、坐浴以清热解毒、消肿止痛，肛内注入马应龙痔疮膏以敛口生
肌、消炎止痛。 医师签名：
2015-09-01 17:20 崔治国副主任医师代主治医师查房记录 今日崔治国副主任医师代主治医师详细询问病史并仔细查体后指出：病例特点如下：1.刘富海，中老年男性，起病急，病程短；2.以反复便血7+天为主症，无脓血便及里急后重等；
3.查体：舌质红，苔黄腻，脉滑。专科检查：肛门居中，外观无畸形，指检：未扪及异常包块，肛门扩约功能可，指套无染血。镜检：直肠下端10-11、5-7痔区粘膜充血、水肿、隆起明显。 第 2 页
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病史无补充，体征无新发现，根据其病史、症状、体征特点，如《素问.生气通天论》所述：“因而饱食，筋脉横解，肠癖为痔”，诊断较明确，中医诊断：痔。辨证为湿热下注证，予中药以清热利湿、凉血止血，方选龙胆泻肝汤加减，用法：水煎取汁300ml，日分三次服；西医诊断：二期内痔。中医鉴别诊断：锁肛痔：以便血为主要表现，常伴大便习惯改变，脓血及粘液便。肠镜及病理检查可确诊。故本病可能性不大。西医鉴别诊断：直肠癌：以便血为主要表现，常伴大便习惯改变，脓血及粘液便。肠镜及病理检查可确诊。故本病可能性不大。由于保守治疗无效，有手术指征，入院已完善相关检查，待排除手术禁忌症后，择期行手术治疗。术后予静脉抗感
染，止血，以及予中药以清热利湿、凉血止血，方选龙胆泻肝汤加减： 龙胆草10g 黄芩20g 灯盏细辛10g 生地30g 党参30g 白术30g 茯苓20g 陈皮20g 独一味6g 苦玄参20g 蕨麻30g 当归20g 四季青20g 地榆30g 甘草10g
上方水煎取汁600ml，日分三次服，每次100ml。 本本方以龙胆草为君，清利湿热，黄芩为臣，助龙胆草清热利湿，党参、白术、茯苓健脾渗湿，生地、苦玄参、蕨麻滋阴益气，当归、陈皮行气活血，独一味、四季青、灯盏细辛化瘀止痛，地榆止下焦之血，甘草为使，调和诸药。
术后排便之后以中药苦黄洗剂熏洗坐浴，以清热利湿，凉血止痛消肿。具体方药如下： 苦参30g 黄柏30g 生百部10g 冰片3g 生大黄30g 白土苓30g
上方水煎取汁600ml，100ml兑温水1000ml 便后熏洗坐浴。
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姓名 刘富海 住院号数 6570
2015-09-2 14:30 术后病程记录
经充分术前准备后，于今日上午在腰麻下行外剥内扎+肛周封闭术，截石位，术中所见：
肛门居中，外观无畸形，指检：未扪及异常包块，肛门扩约功能可，指套无染血。镜检：直肠下端10-11、5-7痔区粘膜充血、水肿、隆起明显。术中诊断：二期内痔。麻醉充分后，消毒直肠腔，于肛缘11点位作放射状梭形切口，剥离外痔至齿线处，钳夹与之对应的内痔基底部，钳下双重结扎，对合切口，剪去残端。同法处理5、7点位内痔。肛内放吲哚美辛栓1枚，止血纱2条，外以塔形敷料加压包扎固定，术毕，手术顺利，处理：1.肛肠科二级护理，观察生命体征及麻醉术后反应，观察伤口渗血情况；2.予静头孢呋辛抗感染，立止血针止血、口服止痛药物
等对症治疗；3.便后苦黄洗剂熏洗坐浴，马应龙痔疮膏直肠注入，详见医嘱。 医师签名：
2015-09-03 09:00 崔治国副主任医师查房记录 今日崔治国副主任医师详细询问病史并仔细查体后指出：病例特点如下：1.刘富海，中老年男性，喜食辛辣食物，起病急，病程短；2.以反复便血7+天为主症，无大便习惯改变、无脓血便及里急后重等；3.查体：舌质红，苔黄腻，脉滑。术中所见：肛门居中，外观无畸形，指检：未扪及异常包块，肛门扩约功能可，指套无染血。镜检：直肠下端10-11、5-7痔区粘膜充血、水肿、隆起明显。病史无补充，体征无新发现，根据其病史、症状、体征特点，如《素问.生气通天论》所述：“因而饱食，筋脉横解，肠癖为痔”，诊断较明确，中医诊断：痔。辨证为湿热下注证，予中药以清热利湿、凉血止血，方选龙胆泻肝汤加减，用法：水煎取汁300ml，日分三次服；西医诊断：二期内痔。中医鉴别诊断：锁肛痔：以便血为主要表现，常伴大便习惯改变，脓血及粘液便。肠镜及病理检查可确诊。故本病可能性不大。西医鉴别诊断：直肠癌：以便血为主要表现，常伴大便习惯改变，脓血及粘液便。肠镜及病理检查可确诊。故本病可能性不大。今日为术后第1天，患者自诉切口疼痛，小便自解通畅，大便未解。患者生命体征正常，肛门切口对合好，无渗血。现患者病情稳定，继续便后换药等治疗。结合辩证继续予中药以清热利湿、凉
血止血，方选龙胆泻肝汤加减： 龙胆草10g 黄芩20g 灯盏细辛10g 生地30g 党参30g 白术30g 茯苓20g 陈皮20g 独一味6g 苦玄参20g 蕨麻30g 当归20g 四季青20g 地榆30g 甘草10g 第 4 页
门诊号数
姓名 刘富海 住院号数 6570
上方水煎取汁600ml，日分三次服，每次100ml。 本本方以龙胆草为君，清利湿热，黄芩为臣，助龙胆草清热利湿，党参、白术、茯苓健脾渗湿，生地、苦玄参、蕨麻滋阴益气，当归、陈皮行气活血，独一味、四季青、灯盏细辛化瘀止痛，地榆止下焦之血，甘草为使，调和诸药。
术后排便之后以中药苦黄洗剂熏洗坐浴，以清热利湿，凉血止痛消肿。具体方药如下： 苦参30g 黄柏30g 生百部10g 冰片3g 生大黄30g 白土苓30g
上方水煎取汁600ml，100ml兑温水1000ml 便后熏洗坐浴。 2015-09-04 08:00 今日为术后第2天，患者一般情况良好，大便已解，小便自解通畅。患者诉肛门切口稍感 疼痛，但不剧烈，无畏寒发热。查体：生命体征正常，心肺阴性，腹软无压痛，专科见肛门切口对合良好，无红肿、分泌物。嘱其清淡饮食，保持大便通畅。今日继续予静脉抗感染、血凝酶针止血、口服聚乙二醇4000散通便、独圣活血片对症治疗，局部予红光治疗，马应龙痔疮
膏+吲哚美辛栓换药处理。继观。 2015-09-05 09:00 今日为术后第3天，患者精神食纳好，生命体征平稳，大便自解通畅，便时少量出血，便后自止，小便自解通畅。肛门切口愈合情况好，肛缘水肿，无渗血、渗液。今日停头孢呋辛及
立止血静脉滴注，予大换药+拆线，继续每日便后换药治疗。继观。
2015-09-07 08:00 李国章主任医师查房记录 今日李国章主任医师详细询问病史并仔细查体后指出：病例特点如下：1.刘富海，中老年男性，喜食辛辣食物，起病急，病程短；2.以反复便血7+天为主症，无大便习惯改变、无脓血便及里急后重等；3.查体：舌质红，苔黄腻，脉滑。术中所见：肛门居中，外观无畸形，指检：未扪及异常包块，肛门扩约功能可，指套无染血。镜检：直肠下端10-11、5-7痔区粘膜充血、水肿、隆起明显。。病史无补充，体征无新发现，根据其病史、症状、体征特点，如《素问.生气通天论》所述：“因而饱食，筋脉横解，肠癖为痔”，诊断较明确，中医诊断：痔。辨证为湿热下注 第 5 页
门诊号数
姓名 刘富海 住院号数 6570
证，予中药以清热利湿、凉血止血，方选龙胆泻肝汤加减，用法：水煎取汁300ml，日分三次服；西医诊断：反复便血7+天。中医鉴别诊断：锁肛痔：以便血为主要表现，常伴大便习惯改变，脓血及粘液便。肠镜及病理检查可确诊。故本病可能性不大。西医鉴别诊断：直肠癌：以便血为主要表现，常伴大便习惯改变，脓血及粘液便。肠镜及病理检查可确诊。故本病可能性不大。今日为术后第6天，目前患者创面处于愈合期：创面愈合包括连续而又相互重叠的3个阶段，即炎症期、肉芽组织形成期和瘢痕形成期，其中肉芽组织生长在创面修复、愈合过程中起关键性作用，肉芽组织质量直接影响着创面的修复愈合程度及其预后。中医药有促进创面肉芽组织生长的作用，中医的治疗主要以清热滋阴，以龙胆泻肝汤气汤内服中药，外用中药苦黄洗剂熏洗，患者自诉切口疼痛，小便自解通畅，大便调。患者生命体征正常，肛门切口对合好，无渗血。现患者病情稳
定，继续便后换药等治疗。结合辩证继续予中药以清热利湿、凉血止血，方选龙胆泻肝汤加减： 龙胆草10g 黄芩20g 灯盏细辛10g 生地30g 党参30g 白术30g 茯苓20g 陈皮20g 白芍20g 黄山药30g 蕨麻30g 当归20g 四季青20g 地榆30g 甘草10g 上方水煎取汁600ml，日分三次服，每次100ml。 本方以龙胆草为君，清利湿热，以黄芩为臣，助龙胆草清热利湿、凉血泻火，佐以党参、白术、茯苓健脾渗湿，蕨麻、滋阴益气，当归、白芍、陈皮行气活血，黄山药、灯盏细辛化瘀止痛，地榆止
下焦之血，四季青敛口生肌，甘草为使，调和诸药。
2015-05-15 09:00
今日为术后第9天，患者精神食纳好，生命体征平稳，大便自解通畅，便时少量出血，便后自止，小便自解通畅。肛门切口愈合情况好，肛缘水肿，无渗血、渗液。今日继续每日便
后换药治疗。继观。 2015-05-18 08:00 今日为术后第12天，患者一般情况好，生命体征平稳，大便通畅，无便血，小便正常。肛门切口对合好，肛缘轻微水肿。无渗血、渗液。目前患者切口愈合情况可，患者要求出院。因切口仍未完全愈合，有大出血及切口感染的风险，告知其风险后患方仍坚持于今日签字出院。出院医嘱：休息十天；注意保持大便通畅，避免久坐久站，勿从事过重体力劳动；每日返院换 第 6 页
门诊号数
姓名 刘富海 住院号数 6570
药治疗至痊愈，如有大出血等异常及时返院处理。
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