病程记录
记录日期 2014-02-23 11:01 首次病程记录
一、病史特点:
1、患者**,男,27岁,系“腹痛、腹胀3年,加重3天”入院。
2、现病史:患者3年前食用刺激性食物或受凉后出现腹痛,腹胀。庝痛部位位于剑突下,隐痛,自服胃药可缓解,无恶心呕吐,无腹泻。近3天来受凉后出现腹痛,以上腹部为主,多进食后腹痛,持续数十分钟以上,无恶心呕吐,上腹部胀痛、烧灼不适,自服胃药无明显缓解,昨日就诊县医院予胃镜示:1.轻度食管静脉曲张 2.慢性浅表性胃炎。幽门螺杆菌(+++)腹部彩超:肝胆胰脾未见明显异常。为进一步诊治,今入我院拟“慢性浅表性胃炎”收住。病程中精神欠佳,偶有头晕、无头痛、无畏寒发热、无咳痰咳痰、无胸闷、心慌、饮食欠佳、睡眠尚可,无腹痛,腹泻,恶心,呕吐,二便正常,体重近期无明显变化。
3、体格检查:BP:134/74mmHg 神清,精神尚可,步入病房,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体不大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。双侧呼吸运对称双侧语颤相等,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,两肺未及干湿性罗音;心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软,上腹部压痛,无反跳痛;肝脾肋下未及,无包块,无移动性浊音,无肝区肾区叩击痛,肠鸣音正常。双下肢无浮肿,肌力正常;感觉均正常。生理反射存在,巴氏征阴性。
4、实验室及其他辅助检查:2014.2.22 (县医院)胃镜:1.轻度食管静脉曲张 2.慢性浅表性胃药。幽门螺杆菌(+++)腹部彩超:肝胆胰脾未见明显异常。
二、初步诊断及诊断依据
慢性浅表性胃炎
诊断依据:患者因“腹痛、腹胀3年,加重3天”入院。查体:BP:134/74mmHg T: 36.8℃ 双肺呼吸音清,两肺未及干湿罗音;心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软,上腹部压痛,无反跳痛;肝脾肋下未及,无包块,无移动性浊音,无肝区肾区叩击痛,肠鸣音正常。结合患者病史、症状及辅助检查,考虑慢性浅表性胃炎。
三、鉴别诊断
1、急性胆囊炎、胆石症:胆绞痛,多有寒战高热,Murphy征阳性,胆囊肿大,血常规白细胞及中性粒细胞异常增高情况,B超。
2、胃十二指肠溃疡急性穿孔:有胃炎及溃疡病史,腹肌呈板状,肝浊音区缩小或消失,膈下游离气体,根据病史及腹透检查暂不考虑。
3、急性肠梗阻:阵发性腹痛,呕吐,肛门停止排便、排气,听诊有气过水音或金属音,肠腔有气液面、闭袢影像等,目前暂排除。
4、下壁心肌梗塞:可以表现上腹疼痛,但心电图检查有动态演变,心肌酶普异常增高,根据目前情况及心电图检查暂时不考虑。
四、诊疗计划:
1.内科护理常规,二级护理,软食;2.完善相关检查(血常规、CRP、胸片、肝肾功能、电解质、心电图、);
3.抗感染(青霉素+氨苄西林)、抑酸(奥美拉唑)及维持水电解质平衡等支持对症治疗;
4.告知患者家属病情、可能出现的风险及预后,同意我科治疗
医师签字:
记录日期 2014-02-24 10:31 查房记录
今日查房:患者诉腹痛、腹胀症状明显缓解,偶感头痛头晕,无恶心、呕吐,无胸闷、心慌,无发热、寒战等不适,饮食尚可,大小便正常。查体:神清,精神可,唇无紫绀。颈静脉无怒张。双侧呼吸运对称双侧语颤相等,叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未及干湿罗音;心前区无隆起,未触及心包摩擦感,心浊音界不大,心率77次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软,上腹部压痛,无反跳痛;肝脾肋下未及,无包块,无移动性浊音,无肝区肾区叩击痛,肠鸣音正常。心电图:窦性心律,不完全性右束支传导阻滞;脑彩超:左右大脑中动脉血管供血不足;血生化:血糖:5.7mmol/l,甘油三脂:3.01mmol/l,血常规无异常。2014.2.22 (县医院)胃镜:1.轻度食管静脉曲张 2.慢性浅表性胃药。幽门螺杆菌(+++)腹部彩超:肝胆胰脾未见明显异常。根据患者病史特点及胃镜检查结果,诊断为:慢性浅表性胃炎,脑血管供血不足;诊断依据:患者因“腹痛、腹胀3年,加重3天”入院。查体:BP:134/74mmHg T: 36.8℃ 双肺呼吸音粗,两肺可及湿罗音;心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软,上腹部压痛,无反跳痛;肝脾肋下未及,无包块,无移动性浊音,无肝区肾区叩击痛,肠鸣音正常。结合患者病史、症状及辅助检查,考虑慢性浅表性胃炎,脑血管供血不足。辅助检查:见上面。鉴别诊断:1.急性胆囊炎、胆石症:胆绞痛,多有寒战高热,Murphy征阳性,胆囊肿大,血常规白细胞及中性粒细胞异常增高情况,B超。2.胃十二指肠溃疡急性穿孔:有胃炎及溃疡病史,腹肌呈板状,肝浊音区缩小或消失,膈下游离气体,根据病史及腹透检查暂不考虑。3.急性肠梗阻:阵发性腹痛,呕吐,肛门停止排便、排气,听诊有气过水音或金属音,肠腔有气液面、闭袢影像等,目前暂排除。4.下壁心肌梗塞:可以表现上腹疼痛,但心电图检查有动态演变,心肌酶普异常增高,根据目前情况及心电图检查暂时不考虑。患者现一般情况尚可,因头痛头晕,加用香丹,曲克芦丁改善脑供血,余治疗不变,继观!
医师签字:
记录日期 2014-02-25 10:32 查房记录
今日查房:患者诉腹痛、腹胀、头痛头晕症状明显缓解,无恶心、呕吐,无胸闷、心慌,无发热、寒战等不适,饮食尚可,大小便正常。查体:神清,精神可,言语清晰。双肺呼吸音清,未及干湿罗音及哮鸣音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,肝脾肋下未及,上腹部压之不适,无压痛、反跳痛,无包块,无移动性浊音,无肝区肾区扣击痛,肠鸣音正常。根据患者临床症状及检查结果,慢性浅表性胃炎、脑血管供血不足诊断明确。予以抗炎、抑酸、护胃、改善微循环等治疗,患者现腹部不适症状明显缓解,故可继续目前治疗,继观!
医师签字:
记录日期 2014-02-28 08:02 查房记录
今日查房:患者一般情况尚可,无腹痛腹胀,无头痛头晕,无恶心、呕吐,无胸闷、心慌,无发热、寒战等不适,饮食尚可,大小便正常。查体:神清,精神尚可。双肺呼吸音清,未及干湿罗音及哮鸣音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,肝脾肋下未及,未触及包块,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。嘱患者注意饮食,避免辛辣刺激及坚硬食物,患者症状明显好转,要求出院,予以出院。
医师签字:
记录日期 2014-02-28 09:30 出 院 记 录
姓名:** 性别:男 年龄:27 岁 出院科别:内科 病床号:115 住院号00001212 入院时期:20xx年 2 月23 日 出院时期:20xx年2 月 28 日
入院诊断:1.慢性浅表性胃炎、 2.脑血管供血不足
出院诊断:1.慢性浅表性胃炎、 2.脑血管供血不足
入院时情况:患者因“腹痛、腹胀3年,加重3天 ”入院。PE:BP:134/74mmHg T:36.8 ℃ 神清,精神尚可,步入病房,双肺呼吸音清,两肺未及干湿罗音;心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软,上腹部压痛,无反跳痛;肝脾肋下未及,无包块,无移动性浊音,无肝区肾区叩击痛,肠鸣音正常。生理反射存在,巴氏征阴性。
住院经过:完善相关检查(血常规、CRP、脑彩超、肝肾功能、电解质、心电图、);抗感染(青霉素+氨苄西林)、抑酸(奥美拉唑)改善微循环(香丹+曲克芦丁)及维持水电解质平衡等支持对症治疗;
出院时情况:患者一般情况尚可,无腹痛腹胀,无头痛头晕,无恶心、呕吐等不适,饮食尚可,大小便正常。查体:神清,精神尚可。双肺呼吸音清,未及干湿罗音及哮鸣音。心律齐,未及病理性杂音。腹部平软,肝脾肋下未及,未触及包块,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。要求出院,予以出院。
出院医嘱:1.注意饮食,避免辛辣刺激及坚硬食物。
2.规律服药:青霉素V钾片1.0 bid 泮托拉唑20mg bid 左氧氟沙星0.2 bid
3.我科随诊
医师: 记录时间:20xx年 2 月 28 日
第二篇:慢性浅表性胃炎严重吗
关于慢性浅表性胃炎
人们工作压力的增大,很多人养成了不规慢性浅表性胃炎严重吗?现阶段随着律饮食的习惯,导致了很多胃病的发生,慢性浅表性胃炎就是常见的一种。慢性浅表性胃炎是患者长期饮食不注意而所患的,有很多患者认为其是小病,并不在意也不及时治疗,长期下来只能增加治疗难度,那么,慢性浅表性胃炎严重吗? ?
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?慢性浅表性胃炎严重吗 、长期慢性胃部症状:消化吸收功能紊乱,从而导 2、心理因素:由于心理卫生不健康,长期处于精神
1致胃部本身病变及营养代谢、植物神经功能调节、内分泌激素释放水平、生长发育机能以及整体免疫机能的全身影响,成为继发其它疾病的重要潜在因素;患病人群的体质减弱,生存质量下降,甚至是造成人的社会心理异常。 紧张、忧虑或抑闷状态,引起全身交感、副交感神经功能失衡,导致胃粘膜血管舒缩功能紊乱,造成胃粘膜血流量减少,破坏胃粘膜屏障作用,形成胃粘膜慢性炎症。
3、贫血:慢性浅表性胃炎大量失血后伴有两种贫血:
1、巨幼红细胞贫血,即恶性贫血。2、缺铁性贫血。一是慢性失血所致;二是慢性胃炎患者吃饭少,营养不足引起;三是胃酸缺乏。 4、胃癌前期:据国际卫生组织统计,在胃癌高发区,经10-20年随访,平均胃癌发生率为10%,他们的发展脉络为:浅表性胃炎-慢性胃炎-肠化生或不典型增生-胃癌。慢性胃炎的癌变与胃炎性增生密切有关。
? 5、胃溃疡:胃溃疡与浅表性胃炎、糜烂性胃炎同在,存在明显的炎症刺激,胃粘膜萎缩变薄,并发糜烂、溃疡,应及时进行胃镜检查,以免延误诊治。此外慢性浅表性胃炎不仅会影响消化系统的正常运转,还可能引起呼吸系统的病变,需要谨慎对待。
慢性浅表性胃炎怎么治疗
苗山和胃方”药材奇特、 “药性温和、药力强劲,有开胃健脾、理气止痛、润肠通便之功,可有效减轻由慢性浅表性胃炎引起的嗳气、恶心、泛酸等,告别胃部不适,让广大患者重获健康饮食生活。
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?慢性浅表性胃炎的饮食注意 一、饮食宜清淡,富有营养,规律有节,定时定 二、养成良好的饮食习惯,减轻胃部负担。三次
量,切忌过饥过饱、暴饮暴食。同时避免浓茶、咖啡、香料、粗糙生硬食物摄入,戒烟戒酒,以防损伤胃粘膜。 正餐食量较少可于餐间定时加餐。注意食物搭配,最好有干有稀,有蛋白质食品也有少量主食。
物,不要轻易服用解热止痛药、抗风湿药、三、不用或尽量少用对胃刺激性强的药激素之类药。因为此类药物会破坏胃黏膜防御功能,促使胃炎加重。
白质食品和维生素丰富的软食,如牛奶、四、增加营养、注意选择营养价值高的蛋豆腐、胡萝卜和一些发酵的食品,食物要细嚼慢咽。
? 五、避免吃各种刺激性食物如烈性酒、浓缩咖啡、生蒜芥末等对胃粘膜有损伤的食物,同时避免吃过硬、过酸、过辣、过冷、过热和过分粗糙的食物。可选用易于消化食品并注意少用油炸、油煎等烹调方法。