医疗器械产品自由
销售证明书申 请 表
申请者：
台州市食品药品监督管理局
填表说明
1．申请表应打印，填写内容应完整、清楚、整洁，不得涂改。
2．按照《医疗器械产品自由销售证明书申办须知》报送资料。报送的资料应按本申请表规定顺序排列，并标明顺序号，装订成册。
3．表中产品名称、生产企业和注册证号，系指已获食品药品监督管理部门批准的医疗器械产品注册证及其附件中的相关内容。表中填写不下时，可附件，但需在表中相应栏目注明。
4．请在“所附资料”栏对应项目右侧括号内划“√”，如“所附资料”栏中的项目不适用，请标明“不适用”。
5．如有在本申请表所列之外的特殊情况，请在“其它需要说明的问题”栏写明具体情况并列出所附文件目录。
第二篇：医疗器械产品出口销售证明书申请表
医 疗 器 械 产 品 出 口 销 售 证 明 书 申 请 表 申请者： 天津市泰斯特仪器有限公司
填 表 说 明
1、申请表应打印，填写内容应完整、清楚、整洁，不得涂改。一式一份；
2、按照《关于出具医疗器械产品出口销售证明书的管理规定》报送资料。报送的资料应按本申请表规定顺序排列，并标明顺序号，装订成册。
3、表中产品名称、生产企业和注册证号，系指已获天津市食品药品监督管理局核准的二类医疗器械注册证及其附表中的相关内容。表中填写不下时，可附页。 请在“所附资料”栏对应项目右侧括号内划“√”，如“所附资料”栏中的项目不适用，请标明“不适用”。
4、如有在本申请表所列之外的特殊情况，请在“其它需要说明的问题”栏写明具体情况并列出所附文件目录。
5、《医疗器械产品出口销售证明书》请自行打印,存档一份。
附表1
自我保证声明 我公司保证所出口产品满足药品监督管理部门对该产品生产和注册的法规要求，所提交的材料真实合法，保证所出口产品符合出口要求，在出口过程中所发生的一切法律责任，由出口企业自行承担。
特此保证。
天津市泰斯特仪器有限公司（盖章）
年 月 日
中华人名共和国
PEOPLE'S REPUBLIC OF CHINA
医疗器械产品出口销售证明书
FREE SALE CERTIFICATE FOR EXPORTATION OF MEDICAL DEVICES PRODUCTS 证书编号：津食药监械（准）字2006第256006号
Certificate No. Registration Number：Jin Medical Device 2006, No.2560006
产品名称： 手动轮椅车
Product(s)：Manual Wheelchair
型号规格：见附件
Model：See Attachment
生产企业：天津市泰斯特仪器有限公司
Manufacturer：Tianjin City Taisite Instrument Co.,Ltd
生产企业地址：天津市南开区红旗南路水上温泉花园22号楼1门102室
Address of manufacturer ：Room 102-1-22,Overwater Hot Spring Garden, Hongqi South Road, Nankai District, Tianjin City
出口企业：天津市泰斯特仪器有限公司
Distributor:Tianjin City Taisite Instrument Co.,Ltd
出口企业地址：天津市南开区红旗南路水上温泉花园22号楼1门102室
Address of manufacturer ：Room 102-1-22,Overwater Hot Spring Garden, Hongqi South Road, Nankai District, Tianjin City
兹证明上述产品符合中华人民共和国有关标准，已在中国注册，准许在中国市场销售。该产品出口不受限制。
This is to certify that the above product(s) comply with the relevant standards of the People's Republic of China, have been registered and are allowed to be sold on the market of China. The exportation of the product(s) is not restricted.
天津市食品药品监督管理局 Tianjin
Republic of China
年 月 日
（此证明书自发证之日起有效期2年）
（This certificate is valid for two years from the date of issuance） Drug Administration, People's