受理号：
医 疗 器 械 注 册 申 请 表
产品名称:
规格型号:
生产厂家:
成都市食品药品监督管理局
填 表 说 明
1．按照《医疗器械注册管理办法》及相关文件的规定报送资料，并在所附资料项后面的方框内划“√”。报送的资料应按本申请表规定顺序排列，并活页装订。同时每项申报材料应标明名称和顺序号。
2．本申请表应打印。填写内容应完整、清楚、整洁，不得涂改。
3．申报产品名称、规格型号应与所提交的注册产品标准、检测报告等申报材料中所用名称、规格型号一致。
4．生产者是指以自己的名义把产品推向市场，并对该产品的安全性、有效性负最终责任的单位；承产单位指受生产者委托承担产品加工制造的单位。生产场所是指产品实际加工制造的场所。
5.如申报材料中有需要特别加以说明的问题，请在本表“其它需要说明的问题”栏中说明
6．请在“注册申请应附资料及顺序”栏对应项目左侧方框内划“√”。如根据有关规定，某项材料不需提交，请在该项目左侧的方框内划“#”，并在本表“其它需要说明的问题”栏中写明理由。
7．本申请表从成都市药品监督管理局网站（WWW.CDFDA.GOV.CN）免费下载。报送注册材料时，需同时提交保存有申请表的软盘。
此栏由注册受理人员填写
以下栏目由申请者填写（填表前，请详细阅读填表说明）
注册申请应附材料及顺序
注：请在对应项目左侧方框内划√。如根据有关规定，某项材料不需提交，请在该项目左侧的方框内划#，并在本表“其它需要说明的问题”栏中写明理由。
第二篇：医疗器械注册申请表
受理号：____________
医疗器械注册申请表
产 品 名 称： 规 格 型 号： 申请企业（盖章）： 法人代表（签字）： 申报日期：
此栏由注册受理人员填写
鞍山市食品药品监督管理局
填 表 说 明
1. 按照《医疗器械注册管理办法》及相关文件报送资料；报送注册材料时，需同时提交申请表的电子文档。
2. 申请表应打印，填写内容应完整、清楚、整洁，不得涂改。
3. “生产企业名称”、“生产地址”、“生产场所地址”应与《辽宁省第一类医疗器械生产企业登记表》相同。
4. 申报产品名称、规格型号应与所提交的注册产品标准、检测报告等申报材料中所用名称、规格型号一致。
5. 如申报材料中有需要特别加以说明的问题，请在本表“其他需要说明的问题”栏中说明。
6. 请在“注册申请应附资料及顺序”栏对应项目的方框内用“√”做标记。如根据有关规定，某项材料不需提交，请在方框内用“＃”做标记，并在本表“其他需要说明的问题”栏中写明理由。
7. 报送资料一律采用4号字A4打印纸，资料应按本项的顺序排列，装订
成册，并在每项的第一页作一标签，按本项的规定注明该资料的编号。
8. 申请表的封面应有企业法人代表签字并加盖企业公章。
