附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位（人）： （章）
年 月 日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
第二篇：设置医疗机构申请书(样表)
设置医疗机构申请书（样表）
被申请机关: 肃州区卫生局
填写说明
1.被申请机关：填写设置审批机关；
2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；
11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构法定代表人签字表
医疗机构名称申请审核核定表
医疗机构法定代表人任职证明
肃州区 卫生局：
兹证明 (医疗机构法人) 同志，身份证号码： 622102xxxxxxxxxxxx ，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室） 担任 院长（室长 ） 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况：
特此证明
医疗机构（章） 医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）
年 月 日 年 月 日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
资 信 证 明
注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。