设置医疗机构申请书（样表）
被申请机关: 肃州区卫生局
填写说明
1.被申请机关：填写设置审批机关；
2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；
11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构法定代表人签字表
医疗机构名称申请审核核定表
医疗机构法定代表人任职证明
肃州区 卫生局：
兹证明 (医疗机构法人) 同志，身份证号码： 622102xxxxxxxxxxxx ，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室） 担任 院长（室长 ） 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况：
特此证明
医疗机构（章） 医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）
年 月 日 年 月 日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
资 信 证 明
注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
第二篇：设置社会医疗机构申请书
设置社会医疗机构申请书
_ ___卫生局：
根据医疗机构管理法规的有关规定,我单位(或本人)拟申请设置____ _________ 诊所(门诊部或医院)，该医疗机构拟选址在 _____ __________ ，请予以受理。
联系人： 联系电话：
设置单位： (章)
法定代表人（签字）：
年 月 日
附表1： 深圳市设置医疗机构申请表
被申请机关：
设置单位(人) （章）
年 月 日
附表2：
申办社会医疗机构
可行性分析报告
申办单位 （章）
申办人(负责人) （章）
居住地址
电 话
邮 编
申报日期 年 月 日
一、申办单位（企事业单位、社团）情况
说明：
1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；
2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中
的一项；
3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。
（验证后交复印件）
2
二、医疗机构负责人情况
提交证件：（验原件后交复印件）
1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明（如待业证、退休证）；
3
三、拟设医疗机构简况
说明：1、“所有制形式”在此（ ）中填选择的号码；
2、“服务方式”在□中划√；
3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”
填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填
写(见后页)
4
四、医疗机构诊疗科目申请表 请在□中划√
代码 诊疗科目 代码 诊疗科目
□01.预防保健科 □30.医学检验科
□02.全科医疗科 □31.病理科
□03.内科 □32.医学影像科
□04.外科 □50.中医科
□05.妇产科 □50.01.内科专业
□06.妇女保健科 □50.02外科专业
□07.儿科 □50.03.妇产科专业
□08.小儿外科 □50.04儿科专业
□09.儿童保健科 □50.05.皮肤科专业
□10.眼科 □50.06.眼科专业
□11.耳鼻咽喉科 □50.07耳鼻咽喉科
□12.口腔科 □50.08口腔科专业
□13.皮肤科 □50.09肿瘤科专业
□14.医疗美容科 □50.10骨伤科专业
□15.精神科 □50.11肛肠科专业
□16.传染科 □50.12老年病科专业
□17.结核病科 □50.13.针炙科专业
□18.地方病科 □50.14推拿科专业□
□19.肿瘤科 □50.15康复医学专业
□20.急诊医学科 □50.16急诊科专业
□21.康复医学科 □50.17预防保健科专业□
□22.运动医学科 □50.18其它
□23.职业病科 □51.民族医学科
□24.临终关怀科 □52、中西医结合科
□25.特种医学与军事医学科
□26.麻醉科
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五、人员情况总表
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六、聘用人员名单
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七、聘用人员情况表
提交证件（验原件后交复印件）：
1、身份证； 2、毕业证； 3、技术职称证；
4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；
5、非在职证明（如离职证、退休证、待业证等）。
（每位聘用人员填写一份，不够自行加页）
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八、仪器设备情况
注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。
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九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析：
说明：门诊部以下规模只填选址依据
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十、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。
说明：门诊部以下规模不填
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十一、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响：
说明：门诊部以下规模不填
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十二、污水污物处理方案：
十三、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况：
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十四、资信证明（附原件）
注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明
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十五、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算：
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十六、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）：
十七、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）：
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十八、卫生行政部门受理意见
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