附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:瑞安市卫生局
设置单位（人）：张三 （章）
**年 **月 **日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
第二篇：01.1设置医疗机构申请书及示范文本
广西壮族自治区
设置医疗机构申请书
设置单位（人）： （公章） 拟设医疗机构名称：
填写日期：
广西壮族自治区卫生厅制
自治区卫生厅审批意见表
核准的设置事项
广西壮族自治区
设置医疗机构申请书
设置单位（人）： 广西××工程集团公司 （公章） 拟设医疗机构名称：广西××水电医院 填写日期：2007 年3 月5 日
广西壮族自治区卫生厅制
自治区卫生厅审批意见表
核准的设置事项
