设置医疗机构申请书
被申请机关：白云区卫生局
设置单位（人）：上海创嘉医院投资管理有限公司（章）
20##年3月22日
附表1 范文
设置医疗机构申请书
被申请机关: **市卫生局
设置单位（人）： （章）
年 月 日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
附表1设置医疗机构申请书被申请机关瑞安市卫生局设置单位人张三章年月日填写说明1被申请机关填写设置审批机关2设置单位人填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人3地址填写设置单位人的法定地址个人填写家庭地址4类别按照...
医疗机构申请书范文转自互联网，真实性自行认定一、申请单位名称：牡丹区xx乡xx卫生室法人代表：身份证号码：负责人：身份证号码：卫生室现址：牡丹区xx乡xx行政村一、申请单位基本情况Xx卫生室位于xxx乡镇xx村…
设置医疗机构申请书被申请机关临安市卫生局设置单位人张章20xx年月日设置可行性研究报告包括以下内容1申请单位名称基本情况以及申请人姓名年龄专业履历身份证号码身份证复印件并附健康体检表由市级及以上医院出具2所在地...
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设置医疗机构申请书被申请机关设置单位人章年月日
申请设置医疗机构应当提交下列文件一设置申请书需要中心卫生院盖章二设置可行性研究报告1申请单位名称基本情况以及申请人姓名年龄专业履历身份证号码2所在地区的人口经济和社会发展等概况3所在地区人群健康状况和疾病流行以...
设置医疗机构申请书申请机关设置单位人章年月日医疗机构申请执业登记注册书设置单位人章组建负责人章登记号医疗机构代码申请日期年月日批准文号字第号中华人民共和国卫生部制附表51填表说明1此表为医疗机构向登记机关申请医...
设置社会医疗机构申请书卫生局根据医疗机构管理法规的有关规定我单位或本人拟申请设置诊所门诊部或医院该医疗机构拟选址在请予以受理联系人联系电话设置单位章法定代表人签字年月日附表1深圳市设置医疗机构申请表被申请机关设...
7医疗机构设置审批需要提供哪些材料答需提供下列材料1设置申请书2设置可行性研究报告3选址报告4申请设置单位或个人的资信证明能承担医疗风险的相关证明5共同合伙申请设的须提交由各方共同签署的协议书6建筑设计平面图法...