设置医疗机构申请书

被申请机关：

设置单位(人)        （章）

       年    月    日

填表说明

1、被申请机关：昆明市卫生局。

2、设置单位（人）：个人申请的填写申请人姓名，合伙申请的填写所有合伙人姓名（所有合伙人均应符合申请人条件），单位申请的填写单位名称。

3、地址：填写申请人或主要申请人的联系地址和邮政编码。

4、类别：参照卫生部《医疗机构基本标准（试行）》中医疗机构的类别；常用的类别有综合医院、中医医院、中西医结合医院、口腔医院、肿瘤医院、康复医院、妇幼保健院、医疗美容门诊部或诊所等；

5、名称：申请营利性医疗机构名称由工商局核定，未经工商局核定的填写：待核定，申请内部医疗机构名称核定为：申请单位名称＋类别。

6、选址：申请设置的医疗机构的具体地址，无具体地址的应填写地址方位，应附方位图。

7、所有制形式：非营利性医疗机构所有制形式应为全民、集体，营利性医疗机构所有制形式为私营、股份制、股份合作制、中外合资等；

8、床位和牙椅：类别为医院、妇幼保健院和卫生院填写床位数量，设置有口腔科的医疗机构填写牙椅数量。

9、服务对象：内部医疗机构填写内部，面向社会人群的医疗机构填写社会。

10、诊疗科目：参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》填写，常用的诊疗科目有：预防保健科、内科、外科、妇产科、中医科、口腔科等，

11、投资总额：应满足医疗机构运营并与提供的资信证明相符。个人或无上级主管单位的申请人应提供银行出具的资信证明。

12、注册资金（资本）：营利性医疗机构填写，由工商局核定，本表不填写，工商局核定完毕后报卫生局登记。

13、经营性质：营利性或非营利性。

14、其他：其他需要说明的问题。

15、提交文件目录：向被申请机关提交的文件、证件等名称。

16、设置单位（人）：申请人为单位的单位盖公章，个人申请的盖个人人名章，合伙申请的盖主要申请人的人名章。

卫生行政部门受理意见

申办医疗机构可行性分析报告

申办单位　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）

申办人(负责人)　　　　　　　　　　　　　　（章）

居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

电　　话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申报日期　　　　　　年　　月　　日

1

一、申办单位（企事业单位、社团）情况

说明：

1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；

2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中

   的一项；

 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。

   （验证后交复印件）

2

二、医疗机构负责人情况

提交证件：（验原件后交复印件）

1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；

4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。

5、非在职证明（如待业证、退休证）；

3

三、拟设医疗机构简况

说明：1、“所有制形式”在此（　）中填选择的号码；

　　 2、“服务方式”在□中划√；

　　 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”    

     填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)

4

四、医疗机构诊疗科目申请表     请在□中划√

代码   诊疗科目            代码   诊疗科目              

 

□01.预防保健科             □30.医学检验科

□02.全科医疗科             □31.病理科

□03.内科                   □32.医学影像科 

□04.外科                   □50.中医科

□05.妇产科                 □50.01.内科专业 

□06.妇女保健科             □50.02外科专业

□07.儿科                   □50.03.妇产科专业

□08.小儿外科               □50.04儿科专业

□09.儿童保健科             □50.05.皮肤科专业

□10.眼科                   □50.06.眼科专业 

□11.耳鼻咽喉科             □50.07耳鼻咽喉科

□12.口腔科                 □50.08口腔科专业

□13.皮肤科                 □50.09肿瘤科专业

□14.医疗美容科             □50.10骨伤科专业

□15.精神科                 □50.11肛肠科专业

□16.传染科                 □50.12老年病科专业

□17.结核病科               □50.13.针炙科专业

□18.地方病科               □50.14推拿科专业□

□19.肿瘤科                 □50.15康复医学专业

□20.急诊医学科             □50.16急诊科专业

□21.康复医学科             □50.17预防保健科专业□

□22.运动医学科             □50.18其它

□23.职业病科               □51.民族医学科

□24.临终关怀科             □52、中西医结合科

□25.特种医学与军事医学科      

□26.麻醉科                      

5

五、人员情况总表

6

六、聘用人员名单

7

七、聘用人员情况表

提交证件（验原件后交复印件）：

1、身份证；    2、毕业证；    3、技术职称证；

4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；

5、非在职证明（如离职证、退休证、待业证等）。

  （每位聘用人员填写一份，不够自行加页）

8

八、仪器设备情况

注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。

9

九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析：

                                                      　　　　　　　　　　　　　

说明：门诊部以下规模只填选址依据

10

十、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。

                                                      　　　　　　　　　　　　　

说明：门诊部以下规模不填

11

十一、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响：

                                                                                  

说明：门诊部以下规模不填

12

十二、污水污物处理方案：

13

十三、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况：

                                                      　　　　　　　　　　　　

14

十四、资信证明（附原件）

注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明

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十五、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算：

-

                                                                                  十六、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）：

                                                                                  

十七、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）：

                                                                                 

16

第二篇：设置医疗机构书面申请书

设置医疗机构书面申请书

尊敬的领导：

您好！

我叫 ，家住 。为了方便群众，尤其方便身体上行动不便，经济上收入弱势的群众。特拟投资开办一家全科非营利性的个体诊所。

拟办诊所的宗旨是：方便群众、经营为民、回利于民，面向社会之弱势群体。

拟办诊所欲恳请全国农村名老中医，定期为民解疑答惑、悬壶济世，发扬国医之仁术醇风。减轻桑梓父老精神上之痛、经济上之重。

拟办诊所欲恳请西医内科资深老医师入驻，执笔筹方、为民驱疾，大力发扬现代医学的便、捷、迅、效。不遗余力的为民服务。

与时俱进乘东风，恳领导恤批民请。

申请人：

年 月 日