神经内科蛛网膜下腔出血护理查房

地点：神经内科二区示教室

人员：神经内科二区全体护士

病情介绍：患者，刘XX、女性、78岁，因突发恶心、呕吐、四肢乏力半天于20xx年4月28日20:38入院，入院时 体温 37.6℃ 脉搏92次／分 呼吸20次／分 血压150/90㎜g 神志清醒双侧瞳孔等大等圆约3.5mm，对光反射灵敏。既往有高血压病Ⅲ级极高危、吸入性肺炎、子宫内膜癌子宫切除术后、胆囊切除术后、右侧乳房切除术后。

入院诊断：

1、蛛网膜下腔出血

2、高血压病Ⅲ级极高危

3、吸入性肺炎

4、右侧乳房切除术后

5、胆囊切除术后

6、子宫切除术后

诊疗计划：

入院后遵医嘱予以告病危，卧床休息、暂禁食、持续心电监测及血氧饱和度监测、低流量吸氧。治疗上维生素K1、氨基己酸止血尼莫同微泵泵入改善脑血管痉挛，甘露醇脱水。患者于4月29日13:15在局麻下行微创钻颅右侧侧脑室穿刺引流术，术后于13:50安返病房予0.9%氯化钠2 ml+尿激酶4万uQ6h地塞米松5㎎Q12h侧脑室注入，脑室引流管出管不夹，神志转为中度昏迷，双侧瞳孔约2.5mm，对光反射迟钝,加用头孢吡圬抗炎。4月30日改为流质。

实验室检查：

4约28日 CT提示蛛网膜下腔出血，脑室内积血，左侧后交通动脉瘤，右侧大脑中动脉小动脉瘤，脑室扩张（考虑脑积水）

4月28日 血常规 白细胞12.5*109/L 中性比88.3% 生化示钾3.42mmol/L 4月29日 血沉 27mmol/L

4月29日 生化 总胆红素31.9mmol/L 直接胆红素7.4mmol/L 间接胆红

素 24.5mmo/Ll

目前存在的护理问题：

意识障碍：与患者蛛网膜下腔出血及中度昏迷的神志有关。

（1）严密观察病情变化，密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好详细记录。

（2）绝对卧床休息，保持环境安静，避免各种刺激，做好患者的生活护理，定时更换体位，防止压仓形成。加强患者的营养。

（3）保证呼吸道的通畅，必要时吸痰或气管插管。

（4）在应用止血药，尼莫同时要注意观察药物的疗效、神志及血压的改变。 躯体移动障碍：与患者意识障碍和四肢乏力有关。

（1）功能训练 给家属讲解功能训练的重要性，教会家属保持关节的功能位，防止关节变形而失去功能。

（2）勤翻身，以免一侧长期受压，翻身时做一些主动及被动运动。

（3）饮食护理 给予低盐低脂的流质饮食，指导家属应小口慢慢喂食以免误吸及呛咳。

体温过高：与患者脑出血及吸入性肺炎有关。

（1） 卧床休息，保持室内空气流通，调节是以的湿度及温度。

（2） 遵医嘱适当的使用物理及药物降温，并记录降温效果。

（3） 发热时应更换衣服及被褥，及时擦干汗液，保持皮肤的清洁。

（4） 加强患者的口腔护理。应补充患者足够的水、盐及维生素，以补充发热的

消耗保证水、电解质的平衡。

（5） 应用抗炎药物，控制感染。

疼痛：头痛。

耐心向患者及家属解释头痛的原因，与蛛网膜下腔出血脑血管痉挛有关。说明卧床休息及避免头部剧烈运动的重要性。保持患者情绪的稳定，大便的通畅。

（2）遵医嘱应用止血药及改善脑血管痉挛的药物，密切观察药物的疗效。控制好输液的速度缓慢，避免血压下降。

生活自理缺陷：与患者的疾病有关。

（1） 帮助患者完成生活护理，保持皮肤的清洁及干燥。及时更换衣服、床单，

保持床单位的清洁。

（2） 训练家属定时协助患者排便，行留置导尿的护理，训练膀胱功能，防止尿

路上行感染。

（3） 协助患者指导家属为患者进食，加强患者的营养。

（4） 为患者做肢体的主动及被动运动，防止肢体的废用及萎缩。

自我形象紊乱：与患者多种疾病及多次手术有关。

（1） 对患者及家属宣教疾病相关知识，手术的必要性，术后愈合。建立患者及

家属的信心。

（2） 告知患者的家属手术的目的，指导家属关心患者的感受，积极的接纳患者，

让患者融入生活。

（3） 载客鞥的情况下为患者做相关的整形手术。

皮肤完整性受损可能：与长期卧床及肢体瘫痪有关

（1）保持皮肤清洁.选择质地柔软.宽松的衣服。

（2）定时翻身.动作轻柔.避免推.拖.拉的动作

（3）睡气垫床已减轻局部受压.

（4）禁用热水袋避免烫伤.如烫伤给予烫伤膏外涂

有废用综合征的危险；与长期卧床有关

（1）重视患侧刺激和保护

（2）正确改变体位.避免不舒适的体位

（3）帮助和指导家属为病人进行被动运动.防止关节孪缩.关节僵直及足下垂

（4）恢复期鼓励并协作患者做肢体康复锻炼

第二篇：蛛网膜下腔出血护理查房

蛛网膜下腔出血护理查房

蛛网膜下腔出血subarchnoid hemorrhageSAH通常为脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。

约占脑卒中的10占出血性卒中的20。

概述

SAH分类

1.原发性SAH血液直接流入蛛网膜下腔。

2.继发性SAH脑实质内或脑室出血硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。

3.外伤性SAH

监床表现

1.年龄:各年龄均可发病以青壮年多见。

2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。

3.头痛与呕吐突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义如前头痛提示小脑幕上和大脑半球单侧痛、后头痛表示后颅凹病变。

4.意识障碍和精神症状多数患者无意识障碍但可有烦躁不安。危重者可有谵妄不同程度的意识不清及至昏迷少数可出现癫痫发作和精神症状。

5.脑膜刺激征青壮年病人多见且明显伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。

6.其它临床症状亦可见轻偏瘫视力障碍第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹视网膜片状出血和视乳头水肿等。

脑膜刺激征

1.颈强直患者仰卧检查者以一受托起患者枕部另一只手置于胸前作屈颈动作如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强即为颈部阻力增高活颈强直在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。

2.Kernig征克氏征患者仰卧一侧下肢髂、膝关节屈曲成直角检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上如伸膝受阻伴疼痛与屈肌痉挛则为阳性。

3.Brudzinski征布氏征患者仰卧下肢伸直检查者一手托起患者枕部另一手按于其胸前当头部前屈时双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。

格拉斯评分(GCS)

格拉斯评分是意识障碍的评分第一级是昏迷小于30min分数13-15第二级昏迷30min-6h分数8-12第三极昏迷大于6h分数低于7分它是从睁眼、语言、运动三方面来评价的。

睁眼能自行睁眼3分

呼之睁眼2分

刺痛睁眼1分

语言能对答定位准确5分

能对答定位有误4分

能说话不能对答3分

仅能发音不能说话2分

不能发音1分

运动能完成吩咐的任务6分

手能指向刺痛部位5分

刺痛时四肢回缩4分

刺痛时双上肢过度屈曲3分

刺痛时四肢过度伸展2分

刺痛时四肢松弛无反应1分

辅助检查

脑脊液最具特征性是诊断蛛网下腔出血的重要依据。脑脊液呈均匀血性压力增高。

眼底检查视乳头水肿视网膜前玻璃体后出血。

CT:确诊的首选方法蛛网膜下腔高密度征象。

脑动脉造影:可显示动静脉畸形、动脉瘤和其他导致出血的基础疾病。

病人资料

基本资料:姓名:李x生 性别:男 年龄:40岁。

主诉车祸致头部外伤半小时。

病史患者于车祸致头部外伤半小时于20xx年12月2日13:36由我院救护车接回。

体检T:37℃P:76次/分R:20次/分BP:147/104mmHg患者被动体位急性面容表情痛苦嗜睡GCS评分11分刺痛能够定位、呼唤睁眼、乱语双侧瞳孔等大等圆直径3mm对光反射灵敏头部已予加压包扎鼻孔和外耳道有血性物质流出。12月3日9:00右侧瞳孔散大意识转差GCS评分6分CT检查提示颅内出血增多脑中线移位脑水肿加重出现脑疝需要开颅手术治疗。

辅助检查CT检查提示右侧额颞叶脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折。

诊断1.右侧额颞叶脑挫裂伤2.右侧额颞部硬膜下血肿3.外伤性蛛网膜下腔出血4.颅底骨折。

处理低流量吸氧上心电监护开通静脉通道仰卧床头摇高15°30°送CT检查后转入外一科住院治疗。

护理诊断

P1.疼痛头痛与颅内压增高、血液刺激脑膜或头部外伤有关

P2.意识障碍与蛛网膜下腔出血有关

P3.皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关

P4.恐惧与剧烈头痛、担心再次出血有关

P5.潜在并发症再出血、脑疝、脑积水

护理措施P1

P1.疼痛

护理措施

1. 解除疼痛刺激源如降低颅内压、包扎头部伤口等2.药物止痛可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有口服、注射、外用给药等。

3.心理护理

1)尊重并接受病人对疼痛的反应建立良好的护患关系。

2)解释疼痛的原因、机理介绍减轻疼痛的措施有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪从而缓解疼痛压力。

护理措施P2

P2.意识障碍

护理措施

1.将病人置于易观察的单人房间内给予重点照顾和观察最好有专人陪伴。严密观察意识和生命体征的变化并随时记录

2.绝对卧床休息保持环境安静、避免各种刺激并酌情加床档或保护性约束。

3.保持呼吸道通畅、吸氧定时翻身、拍背。

4.维持水、电解质平衡保证病人有足够入量密切观察脱水及电解质紊乱表现准确记录每日出入量

护理措施P3

P3.皮肤完整性受损的危险护理措施

1.保持床单位整洁保持皮肤清洁干净。

2.被动翻身按摩受压部位。

3.勤翻身。

护理措施P4

P4.恐惧护理措施

1.评估患者恐惧的原因、程度。

2.做好健康宣教疾病相关知识宣教。

3.多与患者交流做好心理护理鼓励家属多与患者沟通建立信心以减轻恐惧情绪。

4.必要时按医嘱使用镇静剂。

护理措施P5

P5.潜在并发症再出血、脑疝、脑积水

护理措施

1.绝对卧床休息46周抬高床头15°~30°避免搬动和过早离床活动保持环境安静严格限制探视避免各种刺激。

2.避免一切可能使血压和颅内压增高的因素。

3.注意饮食多吃蔬菜水果保持大小便通畅避免用力排便防止咳嗽和打喷嚏。

4.密切观察病情初次发病第2周最易发生再出血。

异常瞳孔的观察

瞳孔变化是判断颅内疾病、药物中毒等病情变化的重要指标。

①瞳孔扩大。指瞳孔的直径大于5毫米。常见于中枢性损害、青光眼、颠茄类药物中毒也可因使用滴眼药水使瞳孔扩大如肾上腺素、麻黄素、阿托品、东莨菪碱等。

②瞳孔缩小。指瞳孔的直径小于2毫米。常见于有机磷类农药中毒、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。还可因使用滴眼药水而致瞳孔缩小如乙酰胆碱、毛果芸香碱、麦角胺等。

③两侧瞳孔大小不等。是颅内病变的指征。如脑肿瘤、脑出血、脑疝等。

④瞳孔对光反射的改变。当用手电筒照射瞳孔时其变化很小而移去光源后瞳孔增大不明显此种情况称为瞳孔对光反应迟钝。当瞳孔对光反射毫无反应时称为对光反应消失。多见于病情危重或临终时表现。