护理查房

科室：X病区 主持人：XXX 记录者：XXX 日期：2012.7.7 参加人员：XXX XXX XXX XXX等

查房内容：脑出血

XX护士长：尊敬的各位护士长及带教老师，大家好！感谢大家在百忙之中抽空参加本次查房。今天我们的查房对象是一例脑出血的病例，下面由XX同学为大家介绍陈元荣患者的病情。

XX同学：

病情介绍——一般资料

患者，XX，男，51岁，住院号352571，诊断脑出血。经管医生：XXX。 病情——住院原因 既往史

患者以“头痛、左侧肢体麻木乏力5小时”为主诉于20xx年7月3日14:30平车入院。缘于入院前5小时前劳作时突发头痛、左侧肢体麻木乏力，左上肢握物不灵活、左下肢行走拽地，伴恶心、呕吐3次，头颅CT示:右侧基底节区脑出血。拟“右侧基底节区脑出血”收住院。发病以来，精神差，未进食，小便正常，大便未解，体重未见明显改变。既往史：吸烟20余年，每天1包左右。入院查体：T36℃ Ｐ60次/分 Ｒ19次/分 BP150/109mmHg，神志清楚，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。右侧肢体肌力5级，左侧肢体上肢肌力0级，左下肢肌力1＋级。左侧肢体肌张力稍低，右侧肢体肌张力正常。左侧肢体及躯干深浅感觉减退，右侧肢体及躯干深

浅感觉检查正常。初步诊断：1.右侧基底节区脑出血；2.高血压病。遵医嘱予神经内科护理常规，一级护理，卧床休息，保持安静，半流质饮食；心电监护、完善三大常规、生化等相关辅助检查；暂予甘露醇脱水降颅压、奥拉西坦营养脑神经、奥美拉唑保护胃黏膜、雾化吸入等治疗。

XX同学：

主要病情变化

2012-07-04，患者仍感头痛，左侧肢体麻木乏力明显改善，神志清楚，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。右侧肢体肌力5级，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级。左侧肢体肌张力稍低，右侧肢体肌张力正常。左侧肢体及躯干深浅感觉减退，右侧肢体及躯干深浅感觉检查正常。患者出血量中等，今予增加甘露醇剂量，加强脱水降颅压，同时需防止水电酸碱平衡紊乱。 2012-07-05, 患者头痛缓解，左侧肢体麻木乏力与昨日大致相同, 患者尿酸较高，嘱低嘌呤饮食，多饮水，促进尿酸排泄。复查肾功能电解质,以防水电酸碱失衡。

2012-07-06，患者头痛、左侧肢体麻木乏力明显好转。右侧肢体肌力5级，左上肢肌力4级，左下肢肌力4级。双侧肢体肌张力正常。双侧肢体及躯干深浅感觉检查正常，遵医嘱改二级护理。

2012-07-09，患者头痛、左侧肢体麻木乏力明显好转。停用化痰治疗，继续脱水降颅压、营养脑神经、保护胃黏膜等治疗。

2012-07-24，患者无头痛、左侧肢体麻木乏力明显好转，右侧肢体

肌力5级，左上肢肌力4级，左下肢肌力4级。双侧肢体肌张力正常。双侧肢体及躯干深浅感觉检查正常、患者尿酸复查正常，意识清醒，遵医嘱办理出院。

护士长：了解了该患者的基本情况后,接下来请陈慧婷、林一行向大家讲讲“脑出血”的相关专业知识。

XX同学

相关知识：

定义：脑出血系指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%~30%。年发病率为（60~80）/10万人口，急性期病死率为30%~40%。在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。

常见病因：（1）高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数在高血压和动脉硬化并存情况下发生

（2）颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。动脉瘤经血流漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大、破裂

（3）脑动静脉畸形：因血管壁发育异常，常较易出血

（4）其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血

发病机制：脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪改变等外加因素使血压进一步骤升所致。其发病机制

可能与以下因素有关：①血管壁病变在血流冲击下会导致脑小动脉形成微动脉瘤，后者可在血压剧烈波动时破裂引起出血。②脑动脉的外膜及中层在结构上远较其他器官的动脉薄弱，血压升高时血管容易破裂，可能是脑出血比其他内脏出血多见的一个原因。③高血压性脑出血的发病部位以基底节区最多见，主要因为供应此区的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有病变的基础上，受到压力较高的血流冲击后容易导致血管破裂。

临床表现：

1、

2、 高血压性脑出血常发生于50~70岁，男性略多，冬春季易发。 发病前常无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。

3、 起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷时四肢呈迟缓状态，局灶性神经体征不易确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不深，体查时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征。

4、

实验室检查

1、 血液检查：可有白细胞计数增高，超过10×109/L者占由于出血部位和出血量不同，临床上会有不同的表现 60%~80%，重症脑出血急性期白细胞可增高至（15~20）×109/L；

血液尿素氮和血糖增高。

2、 影像学检查：头部CT、MRI检查可早期发现脑出血的部位、范围和出血量，对多灶性脑出血以及脑出血合并脑梗死诊断明确，可鉴别脑梗死和脑肿瘤，并可检出同时存在的脑水肿和脑移位。对于中青年非高血压性脑出血或CT、MRI检查怀疑有血管异常时可进行DSA（脑血管造影）检查，可清晰显示异常血管、造影剂外漏的破裂血管和部位。

3、 腰椎穿刺检查：脑脊液压力常增高，多为血性脑脊液。重症脑出血根据临床表现可以确定诊断者，不宜行腰穿检查，以免诱发脑疝。

治疗要点：脑出血急性期治疗的主要原则是：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。

1、 一般治疗：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，鼻饲，预防感染等。

2、 调控血压：急性期脑出血病人的血压一般比平时高，是由于脑出血后颅内压增高，为保证脑组织供血的代偿性反应。当颅内压下降时血压也随之下降。因此，脑出血急性期一般不应用降压药物降压。当收缩压超过200mmHg或舒张压超过110mmHg时，可适当给予作用温和的降压药物如硫酸镁等。急性期后，血压仍持续过高时可系统地应用降压药。

3、 控制脑水肿：脑出血后，由于脑实质突然出现了血肿的占位效

应，引起脑室受压，中线移位，颅内压急剧增高时，可出现脑疝，危及生命。因此，控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节。可选用：①20%甘露醇125~250ml，快速静滴，3~4次/天；②病情比较平稳时可用甘油果糖250ml静滴，1~2次/天。③呋塞米20~40mg肌注或缓慢静注，1~2次/天。

4、 止血药和凝血药：仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，常用药物有6-氨基己酸、对羧基苄胺、氨甲环酸、酚磺乙胺、仙鹤草素等。应激性溃疡导致消化道出血时，西咪替丁、奥美拉唑等静滴，对预防和控制消化道出血有较好效果。

5、 手术治疗：对大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以上，均可考虑手术治疗，开颅清除血肿，对破入脑室者可行脑室穿刺引流。经皮颅骨钻孔，血肿穿刺抽吸亦为可行治疗方法。

护士长：介绍完了脑出血的相关知识及临床表现，下面请黄丽、李小珊同学介绍病人的检查结果及主要治疗方案。

XX同学：

病情——实验室及辅助检查结果：

1. 头颅：CT检查示：右侧基底节区脑出血

2. 血常规：血常规正常。生化全套：TBIL22.6umol/L、URIC490umol/L，余正常，血沉6mm／h

3. 血气分析：pH7.398、SBC25.5mmol/L、RI0.1，余正常

XX同学

治疗——主要治疗方案

神经内科常规护理，一级护理，卧床休息，保持安静，低脂半流质饮食，心电监护等措施。完善三大常规，生化全套，心电图，床边胸片等相关辅助检查。并予营养脑神经（奥拉西坦、维生素B1和维生素B12）、降颅内压（甘露醇）、制酸(奥美拉唑)、保肝（门冬氨酸钾镁）

护士长：介绍完了病人相关的专业知识和基本病情、治疗方案情况，下面请周萍萍、郭建庭、林宝英、林雅琼介绍对该病人的护理诊断及护理措施。

XXX同学：

护理诊断

1、 躯体移动障碍：与维体外系损害导致运动传导通路受损有关

2、 生活自理缺陷：与肢体瘫痪有关

3、 感知改变：与感觉传导受损有关

4、 排便异常：与排便中枢受损有关

5、 焦虑和恐惧：与健康状态的改变有关、偏瘫、感觉障碍影响工

作与生活有关

6、 有皮肤受损的危险：与卧床、肢体感觉障碍有关

7、 潜在并发症：脑疝、坠积性肺炎、消化道出血等

XX同学

护理措施：

一、 饮食护理 饮食要求清淡易消化、无刺激性、低脂、低嘌呤、营养丰富的食物，补充足够水分，喂食速度不宜过快，遇呕吐或返流呛咳时暂停进食，防窒息和吸入性肺炎。

二、 病情观察 严密观察病人意识障碍的类型和程度，监测生命体征，注意瞳孔大小、对光反应，眼球有无偏斜或分离，肢体活动情况，及瘫痪的分布程度，肺部有无感染，肠鸣音是否存在，有无头痛、呕吐、消化道出血。应用脱水药物时，注意尿量及水电解质平衡，必要时记24小时出入量。

三、 活动与休息 急性期病人绝对卧床休息2~4周，保持病室安静，减少探视，避免各种刺激，避免长途搬运。翻身时注意保护头部，动作轻缓，以免加重脑出血。待病情有所好转，应指导家属帮助病人进行肢体锻炼，从小关节到大关节，循序渐进，做好关节内旋、外旋、内收、外展的锻炼。并教会病人肢体保持功能位。

四、 用药护理 （1）滴注甘露醇时快速静脉滴入并注意观察静脉输液情况，甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死。甘露醇遇冷易结晶，使用时应注意检查是否结晶。使用甘露醇应补充电解质，监测血压和尿量。（2）坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药，应正确给药，注意观察药物的作用和不良反应。

五、 生活护理

（1）对患者进行自理能力评估，根据患者情况指导家属协助患者进食、穿衣、个人卫生、协助床上排便等日常生活护理，加强皮肤护理，保持病人皮肤清洁、干燥。保持床单整洁、干燥、平整。

（2）指导家属让病人每2小时变换体位一次，动作应轻柔，做到勤翻身、勤拍背，避免皮肤出现压疮。

（3）应保持大小便通畅，对于顽固性便秘者，应指导多进食含纤维素多的食物，多吃新鲜蔬菜、水果，多喝水，每天双手顺时针按摩腹部，促进肠蠕动；必要时遵医嘱口服液状石蜡油、番泻叶等缓泻剂，或给予开塞露塞肛等。

（4）患者语言沟通障碍，应采取有效的沟通方式。耐心倾听患者的主诉，了解病人的生活需要和情感需要，可指导病人采用手势、纸笔、画板等沟通方式与他人交流；在与病人沟通的过程中要亲切、有耐心。

六、 安全护理 告知病人及家属要防止跌倒、坠床，以确保安全，床边应给予上护栏。提供安全方便的环境，包括感知改变的护理措施，如：床单位无渣屑，防止感觉障碍身体部位受压或机械性刺激、避免高温、过热刺激，防止烫伤，日常生活用品放置于床旁小桌上，呼吸器置于患者健侧肢体伸手可及处。

七、 并发症的预防与护理

1、脑疝评估有无先兆表现：观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆症状。一旦发现脑疝，应立即通知医生。

配合抢救：保持呼吸道通畅，防治舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物；迅速给氧。建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱水、降颅压药物。如静滴甘露醇应在15-30min内滴完。备好气管切开包、脑室引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。

2、消化道出血评估及护理：严密观察病人的生命体征，呕吐物和排泄物的颜色、性质及肠鸣音。血压下降、脉搏细速、肠鸣音亢进提示可能发生上消化道出血；频繁持续的打嗝预示上消化道出血；发现咖啡色呕吐物或排便，立即行胃内容物或大便隐血试验；发现上消化道出血，立即使用制酸、止血、保护胃黏膜药，迅速补液，扩充血容量，防止低血容量性休克。

八、 心理护理 本病发病急，病情进展快恢复期较长，加之长期活动受限，病人产生焦虑、恐惧、失望等情绪，不利于疾病的康复。应积极与病人和家属沟通，向家属与病人介绍医院环境，主治医生和主管护士，并向他们讲解与疾病有关的知识，使其了解疾病发展，增强战胜疾病的信心和毅力，认真配合治疗。生活上为病人提供一切生活需要，关心体贴病人，认真倾听家属的诉说，加强对患者的巡视，消除病人恐惧、焦虑的心理，积极接受和配合治疗。

护士长：为了防止病情的复发及恶化，健康教育尤其重要，下面请刘彩霞同学介绍下对于该病人的健康教育。 XX同学：

健康教育指导

1、向病人或家属介绍本病的病因、诱因、临床表现、防治原则、自

我护理方法和康复训练技巧。帮助病人及家属识别脑疝和上消化道出血此先兆。关心病人及家属，取得病人及家属的信任，消除紧张、焦虑情绪，积极配合治疗及护理。

2、饮食清淡，多吃含水分含纤维素的食物，多食蔬菜、水果、忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。

3、生活要有规律养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。

4、恢复期按计划康复训练，做主动或被动运动。适当参加体育运动，逐渐增加活动量，劳逸结合，避免过度劳累。

5、出院时，指导病人按医嘱用药，服降压药时，不可骤停、自行更换或同时服用多种降压药，以免血压骤停，导致脑供血不足。加强营养，合理饮食和适当运动，增加机体抵抗力。卧床者协助翻身拍背，预防并发症。若突然出现头痛、头晕、恶心、呕吐等不适症状及时就医。

第二篇：神经内科护理查房记录

新型隐球菌性脑炎护理查房记录

内容记录：

   A：最近我们上课学习了怎么样把GCS评分运用到我们有意识障碍的患者上，今天这次查房我们就主要讲GCS评分，及患者的一些主要护理问题的护理措施，首先请B护士汇报病例。

B：患者，女性，49岁。因“头痛，头晕35天，加重20天”于20##年2月6号入院。既往无糖尿病，高血压，心脏病，传染病等病史。无外科手术及药物过敏史。入院时患者神志清醒，双侧瞳孔正常，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级。入院当天头颅MRI及增强结果显示：1，左侧桥壁异常低弥散信号灶，左侧桥小脑角池片状明显强化。2，幕上脑室系统扩张，考虑轻度脑积水。3，脑萎缩。行脑电图检查显示轻度异常。行腰椎穿刺术测脑压为380mmHO取淡黄色脑脊液15ml送检结果显示：氯109.2mmol/L葡萄糖9.0mmol/L，脑脊液未找到隐球菌。结合病史及辅助检查诊断为：中枢神经系统感染（结核性脑膜炎或真菌性脑膜炎待排）。入院后予脱水，抗结核，抗感染，激素，护肝治疗。2月7日行腰大池穿刺引流术，测脑压为400mmHO。住院期间患者间断诉头痛并呕吐。2月10日患者出现神志不清，瞳孔对光反射消失，立即予脱水药治疗，急查头颅CT显示：脑积水较严重，并于当天行左侧侧脑室钻孔引流术，引流出血性脑脊液。2月11日PPD试验（—），考虑为隐球菌性脑膜炎，停用抗结核药，加用抗真菌药。2月17日行腰椎穿刺术测脑压为180mmHO，WBC为380M/L，潘氏试验（+），予夹闭左侧侧脑室引流管。2月18日患者出现喷射状呕吐，血压170/104mmHg。将左侧侧脑室引流管打开，患者现神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径为2.5mm，对光反射迟钝，介绍完毕。

A：病程介绍的比较完整，下面请c床边查体。

c：患者神志呈嗜睡状，瞳孔等大等圆，均为2.5mm。GCS评分为13分，四肢肌力均为4级，听诊双肺无湿罗音，双侧胸廓对称，腹部无包块，硬结，留置侧脑室引流管，小肠管，尿管，均固定通畅。

A：下面请D介绍下GCS评分标准

D：睁眼反应：自动睁眼4分，呼之睁眼3分，疼痛引起睁眼2分，不睁眼1分；言语反应：回答正确5分，应答错误4分，回答含糊不清3分，只能发声2分，不语1分；运动反应：能按指令动作6分，刺痛定位5分，刺痛躲避4分，刺痛肢体屈曲3分，刺痛肢体过伸2分，无动作1分。

总分等于或大于13 为轻度损伤，9-12 为中度损伤，8 或8 以下为严重损伤

A：通过D的介绍我们也基本了解了这个评分的标准，但这种评分标准也存在一定的局限性，比如我们很多气管切开，插管的，还有一些失语的病人他们都无法发声，语言反应这项我们就不太好判断，还有一些睁眼昏迷的患者，他们的睁眼反应我们就不能判断为自然睁眼了，所以我们也不能完全依耐这GCS评分标准来进行工作。下面请E说说言语反应好的标准是什么？疼痛刺激屈曲是指什么？疼痛刺激伸直是指什么？
   E：言语反应好的标准是：时间、地点、人物都回答正确。刺痛肢体屈曲是去皮层屈曲。上肢屈曲，内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。刺痛肢体过伸是去脑强直。上肢伸直，内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。

A：说得非常正确下面请F说说该患者的主要护理问题有哪些

F：1、疼痛，与脑水肿有关2、留置脑室引流管3、潜在并发症：脑疝，感染。与脑水肿留置脑室引流管有关4、舒适的改变，与头痛及长期卧床有关。

A：接下来请G说说头痛的护理

G：首先应绝对卧床休息，了解患者疼痛的部位，性质、程度、规律，减轻诱发因素给患者提供安静舒适的环境，避免嘈杂。护理动作应轻柔缓慢，密切观察患者神志瞳孔精神状态及生命体征变化并及时报告医生防止发生脑疝，加强其心理护理，消除病人易怒、紧张等不良情绪，以避免诱发其他疾病，按医嘱适量给予止痛药。

A：请H说说脑室引流管的护理

H： 1、一般护理 绝对卧床休息，床头抬高15°～30°，以利静脉回流，降低颅内压。保持病房内清洁卫生及空气流通。加强对患者的口腔护理、皮肤护理、生活护理及心理护理。对于小儿、神志不清、躁动的患者应有专人看管，必要时使用约束带。

2、脑室引流液的观察 正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1～2天脑脊液可略带血性，以后转为橙黄色。每日分泌400～500 ml，特殊情况如颅内感染患者因脑脊液分泌过多引流量可适量增加

3、保持引流管通畅，防止引流管脱出 保持引流管通畅防止引流管脱出是所有引流管护理的共同之处，脑室引流也不例外。引流管不可折叠、扭曲、受压。同时引流管的长度应适宜，使患者的头部有适当的活动空间，进行翻身等护理操作时必须先将引流管安置妥当，避免意外发生。必须严格注意脑室引流管不同于其他引流管的是：脑室引流管必须高于侧脑室也就是它的出口10～15 cm

4、预防感染 脑室引流是引起脑室感染的途径,所以必须注意每个环节,严格无菌操作原则,每日定时在无菌操作下更换无菌引流袋,更换引流袋时应先夹闭引流管避免管内脑脊液逆流引起感染,同时在进行相关检查如需搬动患者时也应夹闭引流管防止因体位的改变引起不适。搬运患者时一定要缓慢进行特别注意保护好头部及引流管。

5、拔管，正常情况下脑室引流管一般放置 3～4天，有时延长至7天。拔管前一天夹闭引流管或试行抬高引流管，如患者无头痛、呕吐等颅内压增高症状即可拔管。反之则推迟拔管。拔管后注意引流管是否完整，并严格观察有无颅内压增高及局部有无脑脊液漏。发现异常及时通知医师妥善处理，以免引起颅内感染。

A：请I说说脑室引流管过高或过低的并发症有哪些？

I：过高，颅内压增高一定程度不能通过引流管引流，易发生脑疝。过低，引流过量引起低颅压或颅内压突然降低，易发生颅内出血或小脑幕孔上疝。