2011上半年查房

一，病人一般信息：

姓名:XXX床号：5性别：男年龄：75民族：汉病历号:16XXXX

入院日期：2011.4.6入院诊断：脑梗死、高血压病2级

二，主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清1日。

三，现病史：

患者1日前休息时无明显诱因出现右侧肢体无力,站立及持物不稳,伴口角歪斜及言语不清,可理解他人言语,3小时前来我院急诊最头颅CT示“未见异常”，为进一步就诊，以“脑梗死”收入我科。

四，既往史：

高血压病10年，未规律服药，胆囊炎病史1月，4日前好转后从我院外科出院，否认过敏史。

五，个人史：

生于原籍，久居北京，否认冶游史，无吸烟饮酒史，性格随和，无不良嗜好。饮食特点：普通。

六，婚育史：

适龄结婚，爱人体健，一子体健。

七，家族史：

否认家族遗传病史。

八，查体：

T 36℃ P73次/分 R19次/分 BP 左152/72mmHg 右 160/76mmHg

九，阳性体征：

右侧肌力下降:右上肢肌力Ⅳ级, 右下肢肌力Ⅳ级.

放射检查示两肺影纹理稍增多，主动脉心形增大。

超声示左房增大，主动脉瓣反流，主动脉增宽；两侧颈动脉系内一中膜增厚，双侧颈动脉粥样斑块形成；脂肪肝，胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊异常回声，脾大。 血液检查：

超敏反应蛋白↑葡萄糖↑

谷氨酰转肽酶↑胆汁酸↑

凝血酶原时间↑凝血酶原时间活动度↓

乙肝表面抗体（+）乙肝核心抗体（+）

糖化血红蛋白↑白细胞计数↓

红细胞计数↓红细胞比容↓

平均红细胞血红蛋白含量↑便常规-红细胞↑

淋巴细胞计数↓噬中性粒细胞计数↓

潜血试验（+）

十，

1，护理问题：有跌倒的危险与右侧肢体活动不利、高血压有关

护理目标: 在院期间患者不发生跌倒事件

护理措施:

① 入院时对病人进行跌倒安全宣教，告知病人科室环境、作息时间、主

管医生和护士，卧床时安上双侧床档，下地活动时需有人搀扶，有事按呼叫器呼叫护士。

②

③

④ 如头晕、头痛，暂勿下床活动，病情变化及时通知医生或护士。 输液时入厕或下床活动一定要有人搀扶、协助拿药液。 晨间护理护士应做到位，并且协助其饭前洗手，以减少其不必要的下

床活动。

护理评价：患者未发生跌到事件。

2, 护理问题：自理缺陷与住院期间治疗输液时不方便活动有关

护理目标: 护士悉心照顾患者，住院期间不发生安全问题及意见纠纷。 护理措施：

① 在病人输液期间勤询问有无需要帮助之处，若患者需要如厕，护士帮忙提

液，搀扶患者如厕保证患者安全。

② 患者需要时，护士协助打饭，倒水等生活护理，热情周到。

护理评价：护士悉心照顾患者，生活状态良好。

3，护理问题：知识缺乏

护理目标：患者能自述疾病相关常识用药知识等，知晓低盐低脂饮食注意事项，坚持每日有计划锻炼身体。

护理措施：

① 对患者做详细的入院宣教，并针对其病情做健康知识宣教。

② 嘱其低盐低脂饮食，每日进盐量不超5克，脂肪量不高于30克，减少碳水化合物的摄入量，少食多餐。

③ 不进食盐腌食物、咸菜等，不食肥肉，少食动物内脏等胆固醇高的食物。增加膳食纤维的摄入量，多食蔬菜。

④ 每日坚持锻炼身体，如散步、慢跑、打太极等有氧运动30分钟，以微微出汗为好。

护理评价：患者能自述疾病相关常识用药知识等，知晓低盐低脂饮食注意事项，坚持每日有计划锻炼身体。

十一,出院指导

嘱其定期复诊,如有不适及时就诊,健康饮食,适当运动,心情舒畅.

孟茜 2011-4-20

第二篇：神经内科蛛网膜下腔出血护理查房

神经内科蛛网膜下腔出血护理查房

地点：神经内科二区示教室

人员：神经内科二区全体护士

病情介绍：患者，刘XX、女性、78岁，因突发恶心、呕吐、四肢乏力半天于20xx年4月28日20:38入院，入院时 体温 37.6℃ 脉搏92次／分 呼吸20次／分 血压150/90㎜g 神志清醒双侧瞳孔等大等圆约3.5mm，对光反射灵敏。既往有高血压病Ⅲ级极高危、吸入性肺炎、子宫内膜癌子宫切除术后、胆囊切除术后、右侧乳房切除术后。

入院诊断：

1、蛛网膜下腔出血

2、高血压病Ⅲ级极高危

3、吸入性肺炎

4、右侧乳房切除术后

5、胆囊切除术后

6、子宫切除术后

诊疗计划：

入院后遵医嘱予以告病危，卧床休息、暂禁食、持续心电监测及血氧饱和度监测、低流量吸氧。治疗上维生素K1、氨基己酸止血尼莫同微泵泵入改善脑血管痉挛，甘露醇脱水。患者于4月29日13:15在局麻下行微创钻颅右侧侧脑室穿刺引流术，术后于13:50安返病房予0.9%氯化钠2 ml+尿激酶4万uQ6h地塞米松5㎎Q12h侧脑室注入，脑室引流管出管不夹，神志转为中度昏迷，双侧瞳孔约2.5mm，对光反射迟钝,加用头孢吡圬抗炎。4月30日改为流质。

实验室检查：

4约28日 CT提示蛛网膜下腔出血，脑室内积血，左侧后交通动脉瘤，右侧大脑中动脉小动脉瘤，脑室扩张（考虑脑积水）

4月28日 血常规 白细胞12.5*109/L 中性比88.3% 生化示钾3.42mmol/L 4月29日 血沉 27mmol/L

4月29日 生化 总胆红素31.9mmol/L 直接胆红素7.4mmol/L 间接胆红

素 24.5mmo/Ll

目前存在的护理问题：

意识障碍：与患者蛛网膜下腔出血及中度昏迷的神志有关。

（1）严密观察病情变化，密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好详细记录。

（2）绝对卧床休息，保持环境安静，避免各种刺激，做好患者的生活护理，定时更换体位，防止压仓形成。加强患者的营养。

（3）保证呼吸道的通畅，必要时吸痰或气管插管。

（4）在应用止血药，尼莫同时要注意观察药物的疗效、神志及血压的改变。 躯体移动障碍：与患者意识障碍和四肢乏力有关。

（1）功能训练 给家属讲解功能训练的重要性，教会家属保持关节的功能位，防止关节变形而失去功能。

（2）勤翻身，以免一侧长期受压，翻身时做一些主动及被动运动。

（3）饮食护理 给予低盐低脂的流质饮食，指导家属应小口慢慢喂食以免误吸及呛咳。

体温过高：与患者脑出血及吸入性肺炎有关。

（1） 卧床休息，保持室内空气流通，调节是以的湿度及温度。

（2） 遵医嘱适当的使用物理及药物降温，并记录降温效果。

（3） 发热时应更换衣服及被褥，及时擦干汗液，保持皮肤的清洁。

（4） 加强患者的口腔护理。应补充患者足够的水、盐及维生素，以补充发热的

消耗保证水、电解质的平衡。

（5） 应用抗炎药物，控制感染。

疼痛：头痛。

耐心向患者及家属解释头痛的原因，与蛛网膜下腔出血脑血管痉挛有关。说明卧床休息及避免头部剧烈运动的重要性。保持患者情绪的稳定，大便的通畅。

（2）遵医嘱应用止血药及改善脑血管痉挛的药物，密切观察药物的疗效。控制好输液的速度缓慢，避免血压下降。

生活自理缺陷：与患者的疾病有关。

（1） 帮助患者完成生活护理，保持皮肤的清洁及干燥。及时更换衣服、床单，

保持床单位的清洁。

（2） 训练家属定时协助患者排便，行留置导尿的护理，训练膀胱功能，防止尿

路上行感染。

（3） 协助患者指导家属为患者进食，加强患者的营养。

（4） 为患者做肢体的主动及被动运动，防止肢体的废用及萎缩。

自我形象紊乱：与患者多种疾病及多次手术有关。

（1） 对患者及家属宣教疾病相关知识，手术的必要性，术后愈合。建立患者及

家属的信心。

（2） 告知患者的家属手术的目的，指导家属关心患者的感受，积极的接纳患者，

让患者融入生活。

（3） 载客鞥的情况下为患者做相关的整形手术。

皮肤完整性受损可能：与长期卧床及肢体瘫痪有关

（1）保持皮肤清洁.选择质地柔软.宽松的衣服。

（2）定时翻身.动作轻柔.避免推.拖.拉的动作

（3）睡气垫床已减轻局部受压.

（4）禁用热水袋避免烫伤.如烫伤给予烫伤膏外涂

有废用综合征的危险；与长期卧床有关

（1）重视患侧刺激和保护

（2）正确改变体位.避免不舒适的体位

（3）帮助和指导家属为病人进行被动运动.防止关节孪缩.关节僵直及足下垂

（4）恢复期鼓励并协作患者做肢体康复锻炼