20xx年 内科护理查房记录

学习地点：医生办公室

学习时间:20xx年 月 日

参加人员：神经内科全体护理人员

主持人：王亚美

主讲人：李婧

首先由李婧护士汇报患者病史：患者，男性 70岁被发现右侧肢体无力3小时于2011-7-4在家属陪同下以脑梗死平车入院。入院时测T：36.5℃ P:82次/分 R:20次/分 Bp：156/86mmHg，患者入院后神志清，双瞳孔等大等圆，左：右=3：3mm，不能言语，呼之能睁眼，左侧肢体能自主活动，右侧肢体肌力0级，右侧肢体肌张力低，无头痛、头晕，无视物旋转。查头CT时出现呕吐，呕吐物为胃内容物，饮水呛咳，尿潴留。既往有高血压病史4年。冠心病、房颤病史。入院后遵医嘱予以一级护理，鼻饲饮食，吸氧，心电、血压、血氧监测，留置导尿，静脉置管，抗血小板聚集、抗凝、抗炎、祛痰，脱水降颅压、减轻脑水肿，改善脑循环、脑保护等药物治疗，继续完善相关检查、化验。患者已退休，有医保，育三男一女，爱人及子女均健在，支持系统完善，情绪尚稳定，生活不能自理，不能主动配合治疗。阳性体征：左侧肢体能自主活动，右侧肢体肌力0级，右侧肢体肌张力低。血常规、电解质、肾功能、血糖、凝血功能、血流变、糖化血红蛋白、肝功能、血脂均正常。尿常规潜血2+，尿糖1+，尿蛋白1+。心电图：心律失常-房颤，不完全右束支传导阻滞。头核磁：左侧额

叶、颞叶及基底节区大面积脑梗死。

李婧重点介绍：1、脑梗死治疗原则：抗凝、抗血小板聚集、减轻水肿、抗炎、祛痰、脱水降颅压、改善脑循环、脑保护等药物治疗。

2、相关用药：口服用药：抗血小板聚集（波立维)、降血脂（普伐他汀）、降压（波依定、厄贝沙坦）。输液用药：改善脑循环（疏血通、灯盏花素等）、脑保护（依达拉奉）、脱水降颅压减轻脑水肿（甘油氯化钠、甘露醇）、祛痰（沐舒坦）、抗炎（头孢他啶）、降压（硝酸甘油）、抗凝（低分子肝素钙）。

3、相关治疗：

患者入院第1天因尿潴留，予留置导尿。

患者入院第2天胸片示肺感染。予头孢他啶、沐舒坦化痰。 入院第3天出现呃逆，予胃复安肌注，饮水呛咳，予下胃管鼻饲饮食，静脉置管。

入院第4天头核磁示大面积脑梗塞，予甘露醇脱水降颅压治疗，血压偏高，予硝酸甘油泵入，患者心功能欠佳，控制输液量，予记出入量。

入院第6天便秘排便困难，予开塞露40ml纳肛后可自主排便一次。

入院第10天患者可进少量流质饮食，遵医嘱停鼻饲饮食，予半流。

入院第15天患者神志清，混合性失语，左侧肢体能自主活动，

右上肢肌力0级，右下肢肌力3级，双侧巴氏征（+），继续予改善脑循环对症治疗。

最后李婧护士针对该患者存在的问题提出了相关的护理诊断及护理措施

护理诊断；1、躯体移动障碍：与脑梗死有关。2、便秘：与长期卧床有关。3、语言沟通障碍：与脑梗死部位有关。4、有皮肤完整性受损危险：与长期卧床有关。5、尿路感染危险：与长期留置导尿管有关。6、有导管滑脱或断裂的危险:与长期留置导管有关。

针对以上护理诊断大家共同讨论了该患者的护理措施

王亚美老师针对此病例对大家提出的问题：

1. 便秘的患者应如何护理？

答：1、多食粗纤维食物，促进肠蠕动，促进排便。

2、每日用手在脐周顺时针按摩，每日1-2次，每次15-30分钟。

3、必要时予药物治疗。

2. 语言沟通障碍的护理措施是什么？

答：1、向其解释不能说话原因，使其树立自信。

2、运用肢体语言表达，交流要有耐心。

3、指导其加强言语功能锻炼。

3.此患者的出院指导应该怎么做？

答：1、坚持测量血压，遵医嘱服药，不可自行加减药物。

2、忌烟酒，以清淡饮食为主。

3、适宜功能锻炼，促进肢体恢复。

4、保持情绪稳定，不可过度紧张、疲劳，注意保暖。

5、不宜用力排便。

6、定期门诊复诊。

第二篇：20xx年神经内科护理工作总结

一、 顺利完成了二楼的病区扩展 ，使病区原床位数由39张扩大至66张。全科护士团结一心克服护理人员少、护理任务重等难题，保证了各项护理工作有序开展，凭借优质的护理服务得到病人及家属一致称赞，收到表扬信十余封、锦旗三面，并在第二季度获得护理部颁发的“护理服务优胜科室”。

二、进一步完善了科内护理专业技术小组，保证了科室护理工作‘事事有人管，人人有责任’，该护理理念得到全院各护理单元的积极响应和推广，也得到院外兄弟单位的赞赏和效仿。

三、完成了科内各护理班次及职责的大调整，加强了基础护理和安全管理，实行电脑双运转，保证了医嘱的及时处理和核对，提高了工作效率，减少了护理差错，确保了患者的各项治疗和护理准确有效地执行。

四、对我科使用的护理记录单给予较大的修改，使护士的文字记录内容大大较少，节约了护理记录的时间，确保把护士的时间还给病人。

五、加强对各级护士的业务学习及技能培训，营造良好的科室学术氛围。xx年我科共发表护理论文6篇；护理科研“湿性疗法在神经系统疾病患者压疮护理中的应用”顺利结题，并得到了鉴定专家组的一致好评；开展了高新技术准入两项，“内置式卫生棉条在大便失禁患者中的应用”、“新型敷料与负压引流在难治性压疮护理中的联

合应用”。

六、伤口护理工作进一步开展，xx年我科收治伤口患者100余人，伤口门诊48人，完成院内伤口会诊72人次。完成省伤口专科护士临床实践指导15人，院内外伤口专题讲座4次。