神经外科三级护理查房记录

刘海燕 钟彩英 王凤

深圳市宝安区龙华医院神经外科 5181009

关键词：三级护理查房，记录

为适应社会的发展，提高护理水平，我院神经外科20xx年开展三级护理查房，收到满意的效果，现介绍如下：

一、目的

1．及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。

2、形成以责任护士-高级责任护士-护士长的三级质量保证体系。

3、以病人为中心，应用护理程序为病人康复提供最佳途径。

二、三级护理查房的意义

1、整合护理团队的资源，发挥高素质专科护理人才的作用，提高专科护理质量。

2、提升护士的专业素质，增强护理人员主动性学习的积极性。

3、有利于分层次使用护理人员，增强护理人员的工作成就感、自豪感。

4、提升护理工作者的形象，提高病人满意度。

三、参加人员：护士长、高级责任护士、管床护士（责任护士）、白班各层级护士、实习护生等。

四、查房前准备

1、查房物品准备：查房病历、手消毒液、基本用物（体温计、听诊器、血压计、手电筒、压舌板等）、专科用物等。

2、病人准备：告知患者与家属查房目的取其配合，限制陪护，保持环境安静。

3、查房护士准备：熟悉病情、查阅相关文献资料。

五、查房队列

1、进入和退出病房顺序：护士长、高级责任护士、管床护士（责任护士）、各级护士按层级高至低排序、实习护生。

2、床边站位顺序：护士长、高级责任护士（主查人）站在病人右侧近床头处，管床护士（报告病情的责任护士）站于病人左侧近床头处，其余人员按照层级高至低站于管床护士周围。

六、具体做法

责任护士：监护4床，某XX，现在感觉好一些吗？我是您的责任护士，有什么需求可以要帮忙，我们尽力满足，今天护长带领我们护士一起来进行护理查房，看看对您的病情还需要如何改进提高，促进您早日康复，同时也希望得到您的配合。患者，女性，30岁，入院诊断：1。右侧外囊脑出血2。高血压病三级。患者因“突发头晕，左侧肢体无力1小时而于是乎20xx年1月25日1：30平车急诊入院。入院时患者神志呈昏睡状态，体温37℃，脉搏84次/分 ，呼吸18次/分，血压 202/128mmHg,双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫。头颅CT检查示：右侧外囊脑出血。入院即开通静脉通，静脉滴注0.9％生理盐水250ml加硝酸甘油20mg，每分钟10滴，告病重，输液，止血，脱水等治疗，做好术前各项准备，备皮，导尿，抽血配血。于2：10送手术室在全麻下行脑内血肿清除术加去骨瓣减压术，过程顺利，于10：50术毕安返病房，麻醉未清醒，头部留置一条引流管，引血性液体。今天是术后第一天，患者神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫，左侧偏瘫，持续，静脉滴注0.9％生理盐水250ml加硝酸甘油20mg，每分钟10-20滴，血压控制在140-170/100-110mmHg,

准确及时执行医嘱，做好各项基础护理，全身受压皮肤完好。现在主要的护理诊断：

1.有发生脑疝的危险：与颅内压增高（脑出血，脑水肿）有关。2. 保持引流管有效性：与放置的位置有关。3.自理缺陷：与脑损伤有关。4.知识缺乏:与病人及家属缺乏疾病相关康复知识有关.针对以上护理诊断采取以下护理措施,低流量吸氧,2L/min.抬高床头15°-30°，心电监护，密切观察神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸，严格按头部引流管常规护理，及时跟踪各项检查报告异常情况，及时报告医生。汇报病情到此结束，请高级责任护士做指导。

高级责任护士：好的，监护4床，某XX，现在给您量体温，脉搏，呼吸，血压及肢体活动情况，不用太紧张，有没有不舒服呀？如有不适，请告诉我。通过阅读病历，体格检查，及刚才责任护士详细的介绍病情，及时准确的护理诊断及措施，我不再重复，只是想各大家一起复习一点知识，术后脑水肿高峰期是术后24-72小时，密切观察神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸及肢体活动情况，及时发现颅内压增高三主症（头痛，呕吐，视乳头水肿），急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。出现以上典型症状时，对病情的恢复不利，若是能发现于病情的早期，譬如：瞳孔的观察，瞳孔受压后一般先缩小，如果压力不解除或越来越大，时间一长，超过代偿能力，瞳孔就扩大了。及时报告治疗，对病情的恢复有利，减少住院天数，经济压力减轻，对家庭及社会有利。X线照片显示：左肩关节骨折，翻身时注意。请护士长讲话。

护士长：各层级护士讲得不错，患者的左侧偏瘫，通过阅读许多最近资料都主张，瘫痪患者早期做功能锻炼，有利于恢复，今天我们就开始给病人做功能锻炼。这次查房比较详细，同时又有重点之分，但不积极，下级护士有什么问题要大胆提出，高级责任护士会积极回答，如不会大家一起学习讨论或找各种资料，共同学习

进步，这也是提高自己的业务水平，也是护理查房的目的。责任护士要在护理记录详细记录护理查房，查房结束，谢谢，病人的配合。

第二篇：神经外科护理查房记录

神经外科护理查房记录

神经外科 王逢春

9月21日下午三点，全院护士长和部分护士齐聚神经外科,听取了神经外科精心准备的蛛网膜下腔出血的护理查房。

本次护理查房对脑动脉瘤引发的自发性蛛网膜下腔从各个方面做了详尽的讲解。

脑动脉瘤就像埋在人体中的一颗“不定时炸弹”，该病死亡率极高，约15%的患者出血后猝死，约有15%甚至更多的病人未及时就诊或不恰当治疗，再次出血死亡。而发病后如及时就诊、合理治疗，多数患者将获得良好恢复，甚至不遗留任何后遗症。2005.9~2007.3张××主治医师于××××医院、2007.3~2007.9路×副主任医师于××医院，2009.2~2010.2赵歌今主治医师于××××医院分别专业进修了脑血管病的介入栓塞及手术治疗，之后，我科逐渐开展了脑动脉瘤血管内介入栓塞及手术治疗。其中，介入栓塞只需一根纤细的导管，通过病人的血管达到动脉瘤所在的部位，将弹簧圈通过导管置入动脉瘤腔内填塞，从而治愈动脉瘤。该方法不需要开刀、痛苦少、风险小、恢复快，疗效可靠，已成为治疗动脉瘤的首选方法。目前我们科每年收治××病人约××名，治愈率达××%以上。

随着我科多名护士赴省立医院进修归来，对动脉瘤介入栓塞治疗的围手术期护理也越来越精湛，越来越成熟。这次护理查房我们主要从动脉瘤的好发部位，全脑动脉造影检查术前术后护理、辅助检查、入院后到术前护理要点、动脉瘤介入治疗的护理、出院指导等方面，结合大量资料图片、视频等，直观详尽地对动脉瘤进行了描述。

查房结束后，各科护士姐妹们踊跃发言，提出了各种专业护理问题共同进行了讨论，气氛热烈。最后护理部李永杰副主任对我们科的这次护理查房给予了充分的肯定，并对今后的护理工作提出了新的要求——除了要做好基础护理和专科护理外，还应向护理科研这方面迈进，另外，今后的工作应加大健康宣教及出院指导的力度。

通过这次护理查房，使全科护理人员对动脉瘤的治疗护理有了更透彻更全面的了解，也非常有助于年轻护士的成长。今后，我科将继续采取多种多样的学习形式，加强专业知识的学习，适应新时代新形势发展的需要。（来源：教师发展在线论坛）