20##-10-18 3pm 出院记录
患者魏平，女性，38岁，教师，因“间断腰痛、腿麻4年，加重一周”于20##年9月30日3：50pm门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院，经过治疗痊愈，于20##年10月18日3pm出院，共住院18天。
患者入院症见：左侧腰痛，活动受限，腰部不能做前屈及后伸等动作，咳嗽时加剧，疼痛向左下肢放射至大腿后侧及小腿外侧，睡眠尚可，二便正常。病程中无咳嗽、低热、盗汗等症，无间歇性跛行情况。入院查体：神志清楚，12对颅神经检查未见异常。L3-5棘突旁开1.5寸处压痛（+），脊柱向左侧弯。骶棘肌，髂腰肌，大腿后方肌群轻度痉挛，触之僵硬。腰椎活动度：左：X°右：X°前：X°后：X°，左侧大腿及小腿足太阳、阳明经所布皮肤感觉迟钝，直腿抬高实验（+），加强实验（+），左侧跟腱反射减弱，足背伸肌肌力减弱，无不自主运动，共济运动正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（—），植物神经功能正常。20##年9月27日兰医一院腰椎CT示：1 L3-5椎间盘膨出，2 L4-5椎间盘突出。
入院诊断：
中医诊断：痹 证
寒湿阻滞，瘀血内停
西医诊断：腰椎间盘突出症
患者入院前已经在兰大一院做系统检查，入院后拒做检查。根据兰医一院腰椎CT示：1 L3-5椎间盘膨出，2 L4-5椎间盘突出，入院诊断成立，补充诊断：上呼吸道感染。中医治疗以散寒祛湿，养血活血为主，方以自拟方加减，同时配合针灸，按摩。西医治疗以消炎治疗为主。经过治疗，患者腰痛，腿麻，活动受限症状基本消失，临床治愈。经上级医师同意，办理常规出院。
出院诊断：
中医诊断：痹 证
寒湿阻滞，瘀血内停
西医诊断：1．腰椎间盘突出症
2．上呼吸道感染
出院医嘱：积极功能锻炼，避风寒，慎起居，畅情志，适劳逸。
出院带药：无
住院记录
姓名：魏平 出生地：甘肃。兰州
性别：女 常住地址：兰州市火车站东路275号
年龄：38岁 工作单位：甘肃省兰州市城关区教育局
民族：汉族 入院时间：20##年9月30日3：50pm
婚况：已婚 病史采集时间：20##年9月30日3：50pm
职业：教师 病史陈述者：患者本人
发病节气：秋分后七天
主诉：间断腰痛、腿麻4年，加重一周。
现病史：患者于20##年因腰部受凉后突然出现腰骶部疼痛，并沿左侧大腿后侧向下放射至小腿外侧。在甘肃省人民医院拍X线片示：腰椎前突消失，椎间隙变窄，诊断为：“腰椎间盘突出症”，给予输液，按摩，牵引等治疗后（具体不详），症状明显好转，但仍自觉腰部困重，为此于20##年8月住兰医二院，给予中药，理疗等治疗后（具体不详）效果不理想，住院1月出院，出院后继续中药按摩等治疗，症状时轻时重。一周前因劳累后腰部疼痛突然加剧，伴大腿后侧及小腿外侧困重麻木，活动受限，咳嗽时疼不可忍，休息时减轻，遂去兰医一院就诊，腰部CT平扫示：1.L3-5椎间盘膨出 2.L4-5椎间盘突出，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予推拿，外敷膏药等对症处理后，症状有所好转，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症’收住。入院症见：左侧腰痛，活动受限，腰部不能做前屈及后伸等动作，咳嗽时加剧，疼痛向左下肢放射至大腿后侧及小腿外侧，睡眠尚可，二便正常。病程中无咳嗽、低热、盗汗等症，无间歇性跛行情况。
既往史：既往体质尚好，否认肝炎，结核等急、慢性传染病史，无输血史，无外伤、手术史，无中毒史，无职业病、地方病史。
过敏史：无药物、粉尘及食物过敏史。
个人史：生于本地，生活条件尚可，无潮湿之弊，无疫源地、地方病区居住史。无毒物、粉尘、放射物及传染病接触史，饮食无偏嗜，无吸烟、饮酒等不良嗜好，性格温和。
婚育史：适龄结婚，育有一子，儿子及配偶均体健。
家族史：父母健在，均体健，否认家族性遗传病，家庭成员中无传染病史。
体 格 检 查
T:36.4℃ P:80次/分 R:21次/分 BP:130/75mmHg
神志清楚，精神尚可，发育正常，形体偏瘦，营养良好，扶入病房，被动体位，查体合作，呼吸均匀，舌体适中，舌质暗，苔白腻，脉沉涩，全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑及皮下结节，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，咽无充血，扁桃体不大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉无充盈怒张，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（—），移动性浊音（—），肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，前后二阴未查，脊柱及四肢无畸形，双下肢无浮肿。
专科情况：（注意写专科体查结果，不要写症状）
神志清楚，12对颅神经检查未见异常。L3-5棘突旁开1.5寸处压痛（+），脊柱向左侧弯。骶棘肌，髂腰肌，大腿后方肌群轻度痉挛，触之僵硬。腰椎活动度：左：X°右：X°前：X°后：X°，左侧大腿及小腿足太阳、阳明经所布皮肤感觉迟钝，直腿抬高实验（+），加强实验（+），左侧跟腱反射减弱，足背伸肌肌力减弱，无不自主运动，共济运动正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（—），植物神经功能正常。
辅助检查：
20##年9月27日兰医一院腰椎CT示：1 L3-5椎间盘膨出，2 L4-5椎间盘突出。
入院相关检查申请单已开出，待回报。
入院诊断：
中医诊断：痹证
寒湿阻滞，瘀血内停
西医诊断：腰椎间盘突出症
住院医师：
主治医师：
补充诊断：上呼吸道感染
主治医师：
年 月 日
首次病程记录
患者魏平，女，38岁，因“间断腰痛、腿麻4年，加重一周”，于20##年9月30日3：50pm,门诊以“腰椎间盘突出”收住入院。
患者于20##年因腰部受凉后突然出现腰骶部疼痛，并沿左侧大腿后侧向下放射至小腿外侧。在甘肃省人民医院拍X线片示：腰椎前突消失，椎间隙变窄，诊断为：“腰椎间盘突出症”，给予输液，按摩，牵引等治疗后（具体不详），症状明显好转，但仍自觉腰部困重，为此于20##年8月住兰医二院，给予中药，理疗等治疗后（具体不详）效果不理想，住院1月出院，出院后继续中药按摩等治疗，症状时轻时重。一周前因劳累后腰部疼痛突然加剧，伴大腿后侧及小腿外侧困重麻木，活动受限，咳嗽时疼不可忍，休息时减轻，遂去兰医一院就诊，腰部CT平扫示：1.L3-5椎间盘膨出 2.L4-5椎间盘突出，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予推拿，外敷膏药等对症处理后，症状有所好转，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症’收住。入院症见：左侧腰痛，活动受限，腰部不能做前屈及后伸等动作，咳嗽时加剧，疼痛向左下肢放射至大腿后侧及小腿外侧，睡眠尚可，二便正常。病程中无咳嗽、低热、盗汗等症，无间歇性跛行情况。
既往体质尚可，否认肝炎，结核等急慢性传染病史，无药物过敏史。
体 格 检 查
T:36.4℃ P:80次/分 R:21次/分 BP:130/75mmHg
神志清楚，精神尚可，发育正常，形体偏瘦，营养良好，扶入病房，被动体位，查体合作，呼吸均匀，舌体适中，舌质暗，苔白腻，脉沉涩，全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑及皮下结节，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，咽无充血，扁桃体不大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉无充盈怒张，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（—），移动性浊音（—），肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，前后二阴未查，脊柱及四肢无畸形，双下肢无浮肿。
专科情况：（注意写专科体查结果，不要写症状）
神志清楚，12对颅神经检查未见异常。L3-5棘突旁开1.5寸处压痛（+），脊柱向左侧弯。骶棘肌，髂腰肌，大腿后方肌群轻度痉挛，触之僵硬。腰椎活动度：左：X°右：X°前：X°后：X°，左侧大腿及小腿足太阳、阳明经所布皮肤感觉迟钝，直腿抬高实验（+），加强实验（+），左侧跟腱反射减弱，足背伸肌肌力减弱，无不自主运动，共济运动正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（—），植物神经功能正常。
辅助检查：
20##年9月27日兰医一院腰椎CT示：1 L3-5椎间盘膨出，2 L4-5椎间盘突出。
入院相关检查申请单已开出，待回报。
中医辨证辨病依据与鉴别诊断：
患者魏平，女，38岁，因“间断腰痛、腿麻4年，加重一周”住院。入院症见：左侧腰痛，活动受限，腰部不能做前屈及后伸等动作，咳嗽时加剧，疼痛向左下肢放射至大腿后侧及小腿外侧，睡眠尚可，二便正常。舌质暗，苔白腻，脉沉涩。四诊合参，属中医“痹证”范畴。寒湿之邪，侵袭腰部，痹阻经络，而成本病。因寒性收引，湿性凝滞，故腰部疼痛重着，转侧不利，久之则瘀血阻滞经脉，以致气血不能通畅，故腰痛有定处，按之则痛甚，阴雨寒冷天气则更甚，舌质暗，苔白腻，脉沉涩，均为寒湿停聚，瘀血内停征象。综上所述，本病病位在经络，证属寒湿阻滞，瘀血内停，病性为虚实夹杂，虚为：正气不足，实为：寒湿瘀血停滞。
本病当于痿证相鉴别：痿证是指肢体经脉弛缓，软弱无力，日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病证。痹证以筋骨，肌肉，关节的酸痛，重着，屈伸不利为主要临床特点，有时也兼不仁或无力，但无瘫痿的表现，而痿证则以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点，痿证肢体关节一般不痛，痹证则有肢体关节疼痛，这是两证临床鉴别的要点。
西医诊断依据与鉴别诊断：
1、“间断腰痛、腿麻4年，加重一周”。
2、左侧腰痛，活动受限，腰部不能做前屈及后伸等动作，咳嗽时加剧，疼痛向左下肢放射，大腿后侧及小腿外侧尤为明显，睡眠尚可，二便正常。
3、查体：L3-5棘突旁开1.5寸处压痛（+），脊柱向左侧弯。骶棘肌，髂腰肌，大腿后方肌群轻度痉挛，触之僵硬。腰椎活动度：左：X°右：X°前：X°后：X°，左侧大腿及小腿足太阳、阳明经所布皮肤感觉迟钝，直腿抬高实验（+），加强实验（+），左侧跟腱反射减弱，足背伸肌肌力减弱。
4、20##年9月27日兰医一院腰椎CT示：① L3-5椎间盘膨出，②L4-5椎间盘突出。
本病当与腰椎椎管狭窄相鉴别：腰椎椎管狭窄症是腰椎椎管，神经根管及椎间孔变形或狭窄并引起相应的临床症状，多发于40岁以上的中年人。主要的症状是长期反复的腰腿痛和间歇性跛行，疼痛性质为酸痛，刺痛或灼痛，有时可放射至大腿外侧或前方等处，多为双侧，可左，右交替出现，站立和行走时出现腰痛或腿麻无力，疼痛和跛行逐渐加重，甚至不能继续行走，休息后好转，病情严重者可引起尿急或排尿困难，部分患者可出现下肢肌肉萎缩，肢体痛觉减退，膝及跟腱反射迟钝，直腿抬高实验（+），拍摄腰椎正侧位，斜位X线片，常提示L4-5，L5-S1椎间隙狭窄，骨质增生，椎体滑脱，腰骶角增大，小关节突肥大等改变，一般不难鉴别。
初步诊断：
中医诊断：痹证
寒湿阻滞，瘀血内停
西医诊断：腰椎间盘突出症
诊疗计划：
1、针灸科护理常规，二级护理
2、普食
3、积极完善入院后各项检查
4、以散寒祛湿，养血活血为治法，拟方如下：
桂枝10g 白芍10g 葛根10g 川断10g
杜仲10g 牛膝10g 桑寄生10g 伸筋草20g
地龙10g 金毛狗脊10g 鸡血藤10g 虎杖10g
元胡10g 三七（冲服）6g
中药每日一剂水煎服，一日一剂，分3次服
5、针刺每周六次，以足阳明经经穴为主，针用平补平泻法，留针30分钟，隔15分钟行针一次，选穴如下：
脾俞 肾俞 大肠俞 三阴交
秩边 承扶 委中 承山
风市 足三里 阳陵泉 太溪
昆仑 照海
6、TDP每日一次
7、铺灸每周三次
8、推拿每周四次
9、5%葡萄糖 250ml加七叶皂甙钠 25mg、5%碳酸氢钠 5ml ivgtt Qd 以消炎消肿
10、5%葡萄糖250ml加血塞通10ml ivgtt Qd 以活血化瘀
11、辩证调护： 畅情志，避风寒，慎起居
20##-10-1 9Am 李菊莲副主任医师代主治医师查房
今日查房，李菊莲副主任医师熟悉病历检查病人后指示:1、该患者的有关病史及体征记录较为完善。2、诊断方面：中医诊断依据：患者女性，入院症见：左侧腰痛，活动受限，腰部不能做前屈及后伸等动作，咳嗽时加剧，疼痛向左下肢放射至大腿后侧及小腿外侧，睡眠尚可，二便正常。舌质暗，苔白腻，脉沉涩。故中医诊断痹证，证属寒湿阻滞，瘀血内停。因寒湿之邪，侵袭腰部，痹阻经络，而成本病。本病当与痿证相鉴别。西医诊断根据：①、“腰困腿麻一周，伴活动受限”。②、左侧腰痛，活动受限，腰部不能做前屈及后伸等动作，咳嗽时加剧，疼痛向左下肢放射，大腿后侧及小腿外侧尤为明显。③、查体：L3-5棘突旁开1.5寸处压痛（+），脊柱向左侧弯。骶棘肌，髂腰肌，大腿后方肌群轻度痉挛，触之僵硬。腰椎活动度：左：X°右：X°前：X°后：X°，左侧大腿及小腿足太阳、阳明经所布皮肤感觉迟钝，直腿抬高实验（+），加强实验（+），左侧跟腱反射减弱，足背伸肌肌力减弱。④、20##年9月27日兰医一院腰椎CT示： L3-5椎间盘膨出，L4-5椎间盘突出。本病当与腰椎椎管狭窄相鉴别。3、治疗方面：根据患者病情及诊断，同意住院医师所给治疗方案。中医以散寒祛湿，养血活血为治法，方以自拟方加减，针刺以足太阳，足阳明经经穴为主，针用平补平泻法，留针30分钟，隔15分钟行针一次。西医以消炎消肿，活血化瘀为主，给予5%葡萄糖250ml加七叶皂甙钠25mg、5%碳酸氢钠5ml ivgtt Qd，5%葡萄糖250ml加血塞通10ml ivgtt Qd。4、预后及调护：注意卧床休息，畅情志，避风寒，慎起居。以上指示遵嘱执行。
20##-10-2 9Am 何天有副主任医师查房
今日查房，患者自述左侧腰痛，活动受限，腰部不能做前屈及后伸等动作，咳嗽时加剧，疼痛向左下肢放射，大腿后侧及小腿外侧尤为明显。并出现咳嗽，咳痰，胸闷症状。何天有副主任医师熟悉病历查看病人后指示：1、该患者的有关病史及体征记录较为完善。2、诊断瘀鉴别诊断方面：中医诊断：痹证，（寒湿阻滞，瘀血内停）本病当与痿证相鉴别，痿证是指肢体经脉弛缓，软弱无力，日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病证。痹证以筋骨，肌肉，关节的酸痛，重着，屈伸不利为主要临床特点，有时也兼不仁或无力，但无瘫痿的表现，而痿证则以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点，痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，这是两证临床鉴别的要点。西医诊断：腰椎间盘突出，本病当与腰椎椎管狭窄相鉴别，腰椎椎管狭窄症是腰椎椎管，神经根管及椎间孔变形或狭窄并因起相应的临床症状，多发于40岁以上的中年人。主要的症状是长期反复的腰腿痛和间歇性跛行，疼痛性质为酸痛，刺痛或灼痛，有时可放射至大腿外侧或前方等处，多为双侧，可左，右交替出现，站立和行走时出现腰痛或腿麻无力，疼痛和跛行逐渐加重，甚至不能继续行走，休息后好转，病情严重者可引起尿急或排尿困难，部分患者可出现下肢肌肉萎缩，肢体痛觉减退，膝及跟腱反射迟钝，直腿抬高实验（+），拍摄腰椎正侧位，斜位X线片，常提示L4-5，L5-S1椎间隙狭窄，骨质增生，椎体滑脱，腰骶角增大，小关节突肥大等改变，一般不难鉴别。3、治疗方面：根据患者病情及诊断，同意住院医师所给治疗方案。中医以散寒祛湿，养血活血为治法，方以自拟方加减，针刺以足太阳，足阳明经经穴为主，针用平补平泻法，留针30分钟，隔15分钟行针一次。西医以消炎消肿，活血化瘀为主，因患者昨日出现咳嗽症状，追问病史，患者一周前即已出现断续咳嗽，咳痰，经静滴头孢类抗生素，症状明显好转（具体用量不详）查体：T：36.2，咽部轻度充血，双肺呼吸音略粗，无干湿性啰音。查：血常规，补充诊断：上呼吸道感染，故昨日予以恒奥0.2 ivgtt Bid以抗炎治疗。4、预后及调护：注意卧床休息，畅情志，避风寒，慎起居。5、病历书写认真，及时，规范。以上指示遵嘱执行。
20##-10-3 9Am
今日查房，患者精神可，睡眠安，二便调，舌质暗，苔白腻，脉沉涩，自述腰困腿麻症状略有好转。因患者咳嗽症状已缓解，故停用恒奥0.2 ivgtt Bid其余治疗不变。
20##-10-6 9Am 李菊莲副主任医师代主治查房
今日查房：患者精神可，睡眠安，二便调，舌质暗，苔白腻，脉沉涩，自述腰困腿麻症状略有好转。患者出现咳嗽，咳痰，胸闷症状。
李菊莲副主任医师查房后指示：患者再次出现咳嗽、咽痛症状，查：咽充血，扁桃体轻度肿大，血常规：WBC12×109/L,GRA76%,考虑为：上呼吸道感染，故拟予以5%葡萄糖250ml 新亚星2.5g。新亚星皮试(-),但皮试过后患者随即出现头晕,汗出,疲乏等症状,急查心电图示:1.窦性心率,91次/分。2.心电轴不偏3.正常心电图。急查随机血糖示:4.7mmol/L，考虑对新亚星过敏.故予地塞米松5mg、非那根25mg im st，待观。改用红霉素 2.0 tid po治疗上呼吸道感染。因患者上肢出现疼痛,肿胀等症状,故停用5%葡萄糖250ml,七叶皂甙钠25mg,5%碳酸氢钠5ml ivgtt Qd 。其余治疗同前,治疗方案不变,继观病情变化。以上指示遵嘱执行。
20##-10-7 9AM
昨天经上述处理，2小时后患者头晕,汗出等症状消失。今日查房,患者自述精神欠佳,情绪不定,有疲乏感,睡眠尚可,二便调, 自述咽痛、咳嗽明显减轻，腰困腿麻症状有所好转。 查：舌质暗，苔白腻，脉沉涩，咽充血明显减轻，扁桃体不肿大。患者精神欠佳,情绪不定,有疲乏感等症状,考虑为昨日对新亚星过敏所致,故予刺五加注射液100ml ivgtt Qd以益气安神,其余治疗同前.
20##-10-9 9Am 何天有副主任医师查房
今日查房：患者精神可，自述腰困腿麻症状有所好转，睡眠安，咽痛、咳嗽消失，二便调，查：舌质暗，苔白腻，脉沉涩，咽不红，扁桃体不肿大。何天有副主任医师查房后指示:停：红霉素 2.0 tid po。患者病情平稳,恢复较好,中医继续以散寒祛湿,养血活血为主,方以自拟方加减, 针刺以足太阳，足阳明经经穴为主，西医以消炎消肿，活血化瘀为主,治疗方案同前。以上指示遵嘱执行。继观病情变化。
20##-10-10 9Am 李菊莲副主任医师代主治查房
今日查房：患者精神可，自述腰困腿麻症状有所好转，睡眠安，二便调，查：舌质暗，苔白腻，脉沉涩。 李菊莲副主任医师查房后指示：患者病情平稳,恢复较好,中医继续以散寒祛湿,养血活血为主,方以自拟方加减。因患者血瘀症状有所改善, 疲乏无力消失，故停用5%葡萄糖250ml,血塞通10ml ivgtt Qd、刺五加注射液100ml ivgtt Qd。其余治疗不变。 以上指示遵嘱执行。继观病情变化。
20##-10-14 9Am 李菊莲副主任医师代主治查房
今日查房：患者精神可，睡眠安，二便调，自述腰困腿麻症状有所好转。
查：舌质暗，苔白腻，脉沉涩。李菊莲副主任医师查房后指示：患者病情平稳,恢复较好, 中医继续以散寒祛湿,养血活血为主,方以自拟方加减, 西医以消炎消肿，活血化瘀为主，其余治疗同前。以上指示遵嘱执行。继观病情变化。
20##-10-16 9Am 何天有副主任医师查房
今日查房：患者精神可，睡眠安，二便调，自述腰困腿麻症状有所好转。
查：舌质暗，苔白腻，脉沉涩。何天有副主任医师查房后指示:患者病情平稳,恢复较好, 中医继续以散寒祛湿,养血活血为主,方以自拟方加减, 西医以消炎消肿，活血化瘀为主，其余治疗同前。以上指示遵嘱执行。继观病情变化。
20##-10-18 4Pm 李菊莲副主任医师代主治查房
李菊莲副主任医师代主治查房: 患者精神状况良好, 自述腰困腿麻症状基本消失,睡眠可,饮食佳,二便调,查：舌质淡红,苔薄白,脉沉细, L3-5棘突旁压痛（－），骶棘肌，髂腰肌，大腿后方肌群触之无僵硬感。腰椎活动度：左：X°右：X°前：X°后：X°，左侧大腿及小腿足太阳、阳明经所布皮肤感觉正常，直腿抬高实验（－），加强实验（+－），左侧跟腱反射、足背伸肌肌力正常。患者症状消失，临床治愈，同意今日出院。以上指示遵嘱执行。