腰椎间盘突出的中医病历
首 次 病 程 记 录 20xx年4月6日 10时10分 陈XX，男性，57岁，汉族，已婚，务农，家住XXXXXXXXXX，因“右侧腰腿痛1周余”入院。 患者自诉1周前无明显诱因出现腰骶处疼痛，活动后出现右下肢痛休息后略右好转，无发热头晕，无畏寒，无活动障碍。今日入我院求治，在我院行CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。门诊拟“1、腰椎间盘突出症、2、椎管狭窄”收入院。病程中神志清楚，精神差，纳眠可，二便调。查体：体温36.4℃，脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压120/80毫米汞柱。神志清楚，精神稍差，发育正常，营养中等，体型适中，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤粘膜未见黄染，皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛，双侧鼻唇沟对称。口唇无紫绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性；胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄；触诊语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界无扩大，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：腰5骶1棘突处压痛阳性，向右下肢放射痛，右直腿抬高试验60度阳性，加强试验阳性，右髋“4”字试验阴性，肌力肌张力基本正常。 辅助检查: CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。 初步诊断： 中医诊断：腰腿痛 气滞血瘀西医诊断：1、腰椎间盘突出症并坐骨神经痛 2、椎管狭窄症 诊断依据： 中医诊断依据：患者，男，57岁，腰痛伴右下肢痛一周余，病程短，痛处拒按，神清，精神一般，故辨病为“腰腿痛”，证属“气滞血瘀”证。患者正值壮年，无腰部外伤史，长期从事体力劳动，既往体健，病程短，痛处固定拒按，舌质红苔薄白脉弦为气滞血瘀之征象。本病位在腰椎，病性属实证。 西医诊断依据： 1、病史：右侧腰腿痛1周余 2、查体：腰5骶1棘突处压痛阳性，向右下肢放射痛，右直腿抬高试验60度阳性，加强试验阳性，右髋“4”字试验阴性，肌力肌张力基本正常。 3、辅助检查：CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。 鉴别诊断： 中医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。 西医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。 诊疗计划： 1、按骨科常规护理。 2、完善相关检查。 3、行脱水消肿营养，活血通络等支持治疗。 4、中药以活血祛瘀，通经活络为法，中成药以活血
止痛胶囊治疗。 住院医师： 这是我的一个腰突病人的病历，请参考！可能有错误，请指导，谢谢！
第二篇：马志英 腰椎间盘突出病历
入 院 记 录
姓 名：马志英 出 生 地：山西省大同南郊赵家小村
性 别：女 职 业： 无
年 龄：48岁 入院日期：20##-1-9
民 族：汉族 记录日期：20##-1-9
婚姻状况：已婚 病史陈述者：本人
过敏史：无 可靠程度：可靠
主 诉：腰部疼痛活动受限20天。
现病史：患者入院前20天，劳累后致腰部疼痛活动受限，给予卧床休息后，第二天疼痛缓减，但活动劳累后症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发病时无腿部疼痛及下肢肌肉无力等症状。病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经拍片及CT确诊为“腰4-5间盘突出”收入院。患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。
既往史：体健，否认结核、肝炎等急慢性传染病，无手术及外伤史，无输血史。
个人史：生于原籍，无疫区接触史，未到过任何疫源地。不抽烟和饮酒，无特殊嗜好。
月经史：15岁5/30天，经量中等，无痛经史。
婚育史：已婚，爱人体健，现有1个孩子，体健。
家族史：无遗传病家族史。
体格检查
T：36.6℃ P：80次/分 R20次/分 BP：120/80mmHg 身高：160cm 体重：64Kg
一般情况：发育正常，营养中等，主动体位，意识清晰，应答切题，查体合作。
皮肤粘膜：无贫血貌，皮肤弹性正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。
头部
头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣及疤痕。
眼部：眉毛无脱落，无倒睫；眼球活动正常，结膜苍白，巩膜无黄染；角膜透明，无溃疡及斑翳；双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，调节反应及视力初测正常。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突无压痛，听力正常。
鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。
口腔：无特殊异味，口唇苍白，无疱疹及口角糜烂，口腔黏膜无溃疡、出血、黏膜斑及色素沉着；咽部不充血，扁桃体不大，悬雍垂居中；咽反射存在；舌苔薄白，质稍红。
颈部：两侧对称，运动自如，颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不大，未闻及血管杂音，无压痛。
胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，胸部无局部隆起及扩张血管。
肺脏
视诊：呈胸式呼吸，频率20次/分，节律正常。呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤双侧相等，无摩擦感。
叩诊：叩诊呈清音、肺下界位置及呼吸移动度。
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减低现象，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心尖搏动在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心前区无局部膨隆。
触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如下表。
心脏相对浊音界
（锁骨中线距前中线8cm）
听诊：心率80次/分，心律齐。各瓣膜听诊区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。
腹部
视诊：腹部平坦，无局限性隆起，无静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊：右下腹压痛阳性，无反跳痛，未触及肿块。肝、脾肋下未触及。
叩诊：无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音3-5次/分。
脊柱及四肢：脊柱情况详见骨科情况，四肢无畸形，无静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿，肌张力及肌力正常，无萎缩；关节无红肿，运动正常。
外阴及肛门：未见异常。
神经系统：生理反射正常，病理反射未引出。
骨科情况：行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰4-5棘突间压痛明显，无向下放射痛，腰椎活动受限。双下肢肌肉肌力及肌张力正常，感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。
辅助检查
腰椎X线片：腰椎骨质退行性变。腰椎CT:腰4-5间盘突出。
最后诊断：腰4-5间盘突出 初步诊断：腰4-5间盘突出
医生签字：刘建国 医生签字：刘建国
20##年1月9日
首次病程记录
20##-1-9 17:45
1. 青年妇女32岁
2. 腰部疼痛活动受限20天。
3. 患者入院前20天，劳累后致腰部疼痛活动受限，给予卧床休息后，第二天疼痛缓减，但活动劳累后症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发病时无腿部疼痛及下肢肌肉无力等症状。病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经拍片及CT确诊为“腰4-5间盘突出”收入院。患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。
4. 查体：36.6℃ P：80次/分 R20次/分 BP：120/80mmHg 身高：162cm 体重：57.5Kg
5. 骨科情况：行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰4-5棘突间压痛明显，无向下放射痛，腰椎活动受限。双下肢肌肉肌力及肌张力正常，感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。
6. 辅助检查：腰椎骨质退行性变。腰椎CT:腰4-5间盘突出。
（二）根据以上特点诊断: 腰4-5间盘突出
（三）鉴别诊断
1、腰椎结核：病人有腰痛，少数有神经根症状，也可合并截瘫。结核病人多有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、贫血、血沉加快等。X线片显示椎体骨质破坏，死骨形成、椎间隙变窄、椎旁脓肿等。本病不存在以上症状，故可排除。
2、腰椎肿瘤：椎管内肿瘤可压迫神经组织引起症状，症状出现多无外伤史、进行性加重，神经根的损坏程度与肿瘤大小有关，休息不能缓减症状。本病的症状与此不符，故可排除此诊断。
3、劳损：压痛部位多在椎旁肌或骶髂部，不在棘突间旁侧，且无放射痛。本病通过CT可排除此病。
4、腰椎椎管狭窄：间歇性跛行是该病最突出的症状，检查可无任何异常体征。CT检查可排除本病。
（四）诊疗计划：
1. 完善相关化验检查。
2. 平卧硬板床
3. 对症
4、加强腰背肌锻炼
5、牵引、按摩、理疗。
6、神经根脱水、活血、抑制神经根炎性水肿。
医师签字：刘建国
20##-1-10-8：30 主任医师查房记录
今日查房，分析病情如下：病史特点：1. 青年妇女32岁2. 腰部疼痛活动受限20天。3. 患者入院前20天，劳累后致腰部疼痛活动受限，给予卧床休息后，第二天疼痛缓减，但活动劳累后症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发病时无腿部疼痛及下肢肌肉无力等症状。病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经拍片及CT确诊为“腰4-5间盘突出”收入院。患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。4. 查体：36.6℃ P：80次/分 R20次/分 BP：120/80mmHg 身高：162cm 体重：57.5Kg5. 骨科情况：行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰4-5棘突间压痛明显，无向下放射痛，腰椎活动受限。双下肢肌肉肌力及肌张力正常，感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。6. 辅助检查：腰椎骨质退行性变。腰椎CT:腰4-5间盘突出。
根据以上特点诊断: 腰4-5间盘突出
吴爱主任医师首次查房看过病人认为患者“腰4-5间盘突出”诊断明确，并指示1. 完善相关化验检查。2. 平卧硬板床3. 对症4、加强腰背肌锻炼5、牵引、按摩、理疗。6、神经根脱水、活血、抑制神经根炎性水肿。遵嘱执行。
医师签字：刘建国
20##-1-11-9:00
患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，未诉不适。自述腰痛症状较前，
所缓减，查双下肢肌力正常，感觉、运动、血运正常。继续同前治疗。
刘建国
20##-11-12-8:45
患者病情平稳，无特殊不适，精神可，饮食好，大小便正常，查双下肢肌力正常，感觉、运动、血运正常。继续同前治疗。
刘建国
20##-1-13-8:30 主任医师查房记录
患者一般情况好，精神好，睡眠好，大小便正常，无不适，腰痛症状明显好转。查双下肢肌力正常，感觉、运动、血运正常。 吴爱主任医师查房认为目前病人已痊愈，予以出院。出院后继续门诊牵引、理疗、等治疗，遵嘱执行。
医师签字：刘建国
出 院 小 结
20##-1-16-9：00
患者 马志英，女性，48岁。因“腰部疼痛活动受限20天”于20##-1-9入院，于20##-1-16痊愈出院，共住院7天。入院诊断：腰4-5间盘突出。
患者入院当时，行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰4-5棘突间压痛明显，无向下放射痛，腰椎活动受限。双下肢肌肉肌力及肌张力正常，感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。
出院诊断：腰4-5间盘突出
出院医嘱：继续门诊牵引、理疗、等治疗，功能锻炼，不适随诊。
医师签字：刘建国
出 院 记 录
姓 名：马志英 性 别：女 年 龄：48岁
入院日期：20##-1-9 出院日期：20##-1-16
入院时病情：主因腰部疼痛活动受限20天入院。查体：T36.6℃ ， P80次/分，R20次/分，BP100/60mmHg 。一般情况可，无贫血貌，心肺未及异常，腹部平坦，右下腹压痛阳性，无反跳痛，无移动性浊音，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。 骨科情况：行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰4-5棘突间压痛明显，无向下放射痛，腰椎活动受限。双下肢肌肉肌力及肌张力正常，感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。
入院诊断：腰4-5间盘突出
诊疗经过： 入院后完善相关检查，给予平卧硬板床、对症、加强腰背肌锻炼、牵引、按摩、理疗、神经根脱水、活血、抑制神经根炎性水肿
出院时情况：生命体征平稳，患者一般情况好，无特殊不适，精神可，饮食好，大小便正常，查双下肢肌力正常，感觉、运动、血运正常。
出院诊断：腰4-5间盘突出
出院医嘱：继续门诊牵引、理疗、等治疗，功能锻炼，不适随诊。。
医师签名：刘建国