Xx 医 院 病 历
姓名: 病区:
床号: ID号: 第 * 次 入 院 记 录
姓 名: ***
性 别: 男/女性
年 龄: *岁
婚 否: 已/未婚
籍 贯: ***省**市
民 族: *族 部 职 别: 住院日期: ***省**市****** 200*-*-* 病史采取日期: 200*-*-* 病史记录日期: 200*-*-* 病史陈述者: 可靠程度: 患者本人 可靠/不可靠
主 诉:腰痛*年,加重伴*下肢放射痛**天。
现病史:患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛,有/无腰部活动受限,症状较轻,采用**治疗后,腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重,并伴有*下肢放射痛,至小腿后侧中段,同时有/无伴麻木,**治疗。后症状逐渐加重,有/无出现跛行,能/不能弯腰和行走,喜**位,并自觉*下肢肿胀麻木,以**明显。至****医院就诊,摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后,症状有/无缓解,在**医院做**牵引,症状**。为进一步诊疗,来我院就诊,门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来,患者精神尚可,无头痛、头晕、无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。
过去史:平素体*,*肝炎、结核等慢性病史,*手术史,*外伤史,*药物过敏史。 个人史:生于原籍,*外地久居史,*吸烟、酗酒史,*放射性物质及毒物接触史。*
*?*。 *?*
家族史:家族中有/无传染病及遗传病史。 婚,爱人及子女***。月经史:
体 格 检 查
体温: *℃ 脉搏: *次/分 呼吸: *次/分 血压: */*KPa
发育**,营养**,面色**,表情**,神*语*,**体位,查体**。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血,有/无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结***。头颅有/无畸形,五官**。眉毛有/无脱落,眼睑有/无水肿,巩膜有/无黄染,双侧瞳孔****,眼球活动度**,对光反射**。耳廓有/无畸形,外耳道有/无分泌物,乳突有/无压痛。鼻有/无畸形,鼻腔有/无分泌物,副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀,牙龈有/无红肿及溢脓,伸舌**,咽部有/无充血,
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Xx 医 院 病 历
姓名: 病区:
床号: ID号: 双侧扁桃体**。颈部**,有/无颈静脉怒张,气管**,甲状腺***。胸廓有/无畸形,双侧呼吸动度**,语颤**,有/无胸膜摩擦感,双侧呼吸音*,***干湿性罗音。心界**,心尖及心前区有/无异常搏动,有/无震颤,心率**次/分,各瓣膜听诊区***病理性杂音。腹部***,有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波,腹触**,全腹有/无压痛,*触及包块,肝脾肋下**,莫菲氏征(*),叩诊呈*音,移动性浊音(*),肠鸣音**。肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器**。
专科情况:*入病房,有/无跛行,喜**位,**体位,腰椎活动度:前屈*度,后伸*度,左侧弯*度,右侧弯*度。腰椎生理弧度**,**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛,向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度,右侧*度,加强试验*性。*小腿*及足**感觉减退,*足拇背伸肌力*级,拇屈肌肌力*级。**膝腱反射(*);**跟腱反射(*)。双侧髌、踝阵挛(*),双侧巴彬斯基征(*)。
化验及特殊检查
腰椎X线片(自带,20**-**-**)示:腰椎生理弯曲**,腰**椎体骨质有/无增生,腰**椎间隙有/无狭窄。
腰椎CT(自带,2000-12-18)示:椎体骨质有/无增生,腰**后纵韧带有/无骨化,腰**椎间盘向*侧突出,椎间盘有/无钙化,腰椎终板有/无破裂突入椎管,硬膜囊有/无受压。
最后诊断:
1、腰椎间盘突出症(L**,**)
2、发育性腰椎管狭窄(L**)
/***
200*-*-*
第 2 页 初步诊断: 1、腰椎间盘突出症(L**,**) 2、发育性腰椎管狭窄(L**) /*** 200*-*-*
Xx 医 院 病 历
姓名:
病区: 床号: ID号: 首次病程记录
200*-*-*
患者***,*性,**岁,因腰痛*年,加重伴*下肢放射痛**天于20**年*月*日入院。
一、病例特点:
1、*年*性。
2、病史*年,有/无劳累病史。
3、患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛,有/无腰部活动受限,症状较轻,采用**治疗后,腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重,并伴有*下肢放射痛,至小腿后侧中段,同时有/无伴麻木,**治疗。后症状逐渐加重,有/无出现跛行,能/不能弯腰和行走,喜**位,并自觉*下肢肿胀麻木,以**明显。至****医院就诊,摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后,症状有/无缓解,在**医院做**牵引,症状**。为进一步诊疗,来我院就诊,门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来,患者精神尚可,无头痛、头晕、无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。
4、查体:一般情况好,头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房,有/无跛行,喜
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Xx 医 院 病 历
姓名: 病区:
床号: ID号: **位,**体位,腰椎活动度:前屈*度,后伸*度,左侧弯*度,右侧弯*度。腰椎生理弧度**,**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛,向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度,右侧*度,加强试验*性。*小腿*及足**感觉减退,*足拇背伸肌力*级,拇屈肌肌力*级。**膝腱反射(*);**跟腱反射(*)。双侧髌、踝阵挛(*),双侧巴彬斯基征(*)。
5、辅助检查:腰椎X线片示:腰椎生理弯曲**,腰**椎体骨质有/无增生,腰**椎间隙有/无狭窄。腰椎CT示:椎体骨质有/无增生,腰**后纵韧带有/无骨化,腰**椎间盘向*侧突出,椎间盘有/无钙化,腰椎终板有/无破裂突入椎管,硬膜囊有/无受压。
二、拟诊讨论:
患者为*年*性,有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及X片、CT,目前诊断较明确。
三、初步诊断:
1、腰椎间盘突出症(L**,**)
2、发育性腰椎管狭窄症(L**)
四、诊疗计划:
1、行术前常规血液检查。
2、行心电图检查。
3、择期行L**双侧椎板开窗髓核摘除术。
/***
**主治医师查房记录
20**-**-**
今日**主治医师查房后指示,患者为*年*性,有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及X片、CT,目前诊断较明确。尽快完善各项检查,择期行L**双侧椎板开窗髓核摘除术。
/***
***副主任医师查房记录
20**-**-**
今日***副主任医师查房并亲自查体后指示,患者诊断较明确,要尽快完善各项检查,择日行L**双侧椎板开窗髓核摘除术.
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Xx 医 院 病 历
姓名: 病区:
床号: ID号: /***
术前讨论
20**-**-**
讨论地点:骨科医生办公室
参加人员:***副主任医师、***主治医师、***主治医师、实习同学。
***:患者既往有腰痛史,近*月余来出现腰痛伴*下肢放射痛,查体示典型神经根刺激症状,CT示L**、L**椎间盘膨出,L**椎间盘突出,L**椎体骨质增生,核磁共振示L**间盘**突出,诊断腰椎间盘突出症(L**,**)明确。可于近日行腰**双侧椎板开窗髓核摘除术。
***:同意*医师的意见,诊断较明确,手术可行腰**双侧椎板开窗髓核摘除术。
***:依据病史、查体和检查,诊断明确。手术可行腰**双侧椎板开窗经*侧椎间盘髓核摘除术。术前准备要充分,备血400ML。
其他医师无不同意见。
/*** 20**-**-**
患者今日无不适主诉,睡眠饮食可,大小便正常。查体:一般情况可,心肺(—),余同前。化验检查均正常,无手术禁忌症,近日可安排L**双侧椎板开窗髓核摘除术,观察病情变化。
/***
术前小结
20**-**-**
患者***,*性,**岁,因腰痛*年,加重伴*下肢放射痛*天于20**年*月*日入院。入院查体:一般情况好,头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房,有/无跛行,喜**位,**体位,腰椎活动度:前屈*度,后伸*度,左侧弯*度,右侧弯*度。腰椎生理弧度**,**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛,向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度,右侧*度,加强试验*性。*小腿*及足**感觉减退,*足拇背伸肌力*级,拇屈肌肌力*级。**膝腱反射(*);**跟腱反射(*)。双侧髌、踝阵挛(*),双侧巴彬斯基征(*)。入院诊断:1、
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Xx 医 院 病 历
姓名: 病区:
床号: ID号: 腰椎间盘突出症(L**,**),2、发育性腰椎管狭窄症(L**)。入院后检查无明显手术禁忌,拟于20**-**-**在**麻醉下行L**双侧椎板开窗髓核摘除术。术前准备已就绪,术中及术后并发症已向患者家属交代,手术同意书已签。
/***
手 术 记 录
手术日期:20**-**-**
术前诊断:1、腰椎间盘突出症(L**,**),2、发育性腰椎管狭窄症(L**) 术后诊断:同上
手术名称:腰**双侧椎板开窗髓核摘除术
手 术 者:***、***、***、***
麻醉方法:硬膜外
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Xx 医 院 病 历
姓名:
麻 醉 者:***
手术经过:麻醉成功后俯卧位,常规消毒铺无菌巾,以腰*棘突为中心,作后正中切口,显露腰**椎板,提拉棘突定位后,咬除双侧腰*椎板下缘及腰*/骶1椎板上缘,见硬膜后方硬膜外脂肪消失,但侧方脂肪存在,首先检查左侧,见硬脊膜腹侧及**神经根腹侧无明显粘连及间盘突出,神经根向内牵拉>8毫米。探查右侧见间盘髓核脱出,游离于椎管内,压迫**神经根。将神经根及硬膜拉向内侧,取出游离髓核数块,小号髓核钳进入椎间隙取出小量髓核,共取出髓核约*克,此时神经根压迫解除。探查椎管内无游离髓核。盐水冲洗伤口,放置16号导尿管引流,按层缝合切口,术毕,安返病房。术中清点敷料无误,出血约**ml。
/***
病区: 床号: ID号: 手术后病程记录
20**-**-**
患者今日上午在硬膜外麻醉下行腰**双侧椎板开窗髓核摘除术。术中见***。手术顺利,术后病人安返病房,给予抗炎、止血治疗,观察病情变化。
/*** 20**-**-**
术后第一日,患者今日主诉切口疼痛,睡眠饮食可,大小便**,24小时伤口引流量为**ml。查体:一般情况好,心率**次/分,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音,双肺听诊未闻及干湿性罗音,切口包扎处无渗血,*下肢感觉**,足趾活动可,膝、跟腱反射**。继续抗炎、止血治疗,观察病情变化。
/***
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Xx 医 院 病 历
姓名:
20**-**-**
术后第二日,患者今日主诉无明显疼痛,*下肢无放射痛,睡眠饮食可,大小便正常,24小时引流量**ml。查体:一般情况好,心率**次/分,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音,双肺听诊未闻及干湿性罗音,腹平软,肠鸣音正常。*下肢感觉**,足趾活动可,膝、跟腱反射**。今日换药见切口对合好,无红肿、渗液,拔引流管后无不适。继续抗炎治疗,停止血药物,观察病情变化。
20**-**-**
术后第三日,患者今日主诉无明显不适,睡眠饮食可,大小便正常。查体:一般情况好,心率**次/分,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音,双肺听诊未闻及干湿性罗音,腹平软,肠鸣音正常,余同前。继续抗炎治疗,嘱患者进行*下肢抬腿练习,预防粘连,观察病情变化。
20**-**-**
术后第*日,患者今日主诉无明显不适,睡眠饮食可,大小便正常。查体:一般情况好,心率**次/分,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音,双肺听诊未闻及干湿性罗音,腹平软,肠鸣音正常。今日拆线,见切口愈合好,无红肿、渗液。患者要求出院,安排明日出院,观察病情变化。
/*** /*** /*** 病区: 床号: ID号: 出院小结
20**-**-**
患者***,*性,**岁,因腰痛*年,加重伴*下肢放射痛*天于20**年*月*日入院。入院查体:一般情况好,头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房,有/无跛行,喜**位,**体位,腰椎活动度:前屈*度,后伸*度,左侧弯*度,右侧弯*度。腰椎生理弧度**,**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛,向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度,右侧*度,加强试验*性。*小腿*及足**感觉减退,*足拇背伸肌力*级,拇屈肌肌力*级。**膝腱反射(*);**跟腱反射(*)。双侧髌、踝阵挛(*),双侧巴彬斯基征(*)。入院诊断:1、
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Xx 医 院 病 历
姓名: 病区:
床号: ID号: 腰椎间盘突出症(L**,**),2、发育性腰椎管狭窄症(L**)。入院后检查无明显手术禁忌,于20**-**-**在硬膜外麻醉下行L**双侧椎板开窗髓核摘除术。手术顺利,术后给予抗炎、止血治疗,术后恢复好,术后*天拆线,见切口愈合好,无红肿、渗液。患者要求出院,于20**年**月**日出院,共住院*天。
出院诊断:
1、腰椎间盘突出症(L**,**)
2、发育性腰椎管狭窄症(L**)
今后建议:
定期复查。
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第二篇:腰椎间盘突出症病例模板
入 院 记 录
姓 名: 职 业:
性 别: 工作单位:
年 龄: 联系人:
民 族: 电 话:
婚 姻: 联系地址:
籍 贯: 病史陈述者:
住 址: 入院日期:
发病节气: 记录日期:
主 诉:腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月。
现病史:患者素有腰痛病史,于1月前无明显诱因出现腰骶部疼痛,休息后症状略减轻,未予重视,症状持续加重,随后出现左下肢放射痛,为求系统治疗,遂于今日来我院就诊,门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。刻下:腰骶部疼痛伴左下肢放射痛,放射痛以臀部为甚,久坐及平卧时放射痛明显,翻身、弯腰时疼痛加重,坐位起立时疼痛症状加重,行走时疼痛症状明显,未见间歇性跛行,无夜间加重,无双下肢踩棉花感,纳可,寐差,二便调,舌淡苔薄白,脉弦。
既往史:否认肝炎结核等传染病病史。否认高血压糖尿病病史。否认食物药物过敏史。于10年前头部受外伤,曾行手术治疗,有输血史(具体不详)。
个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫区居住史。平素生活规律,无吸烟史,无毒物接触史。
婚育史:适龄婚育,配偶及子女体健。。
家族史:否认家族性传染病史及遗传病史。
以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合,请患者或家属确认签名:
体 格 检 查
T:36.6℃ P:76次/分 R:18次/分 BP:145/90mmHg
发育正常,营养中等,自动体位,查体合作,神志清楚,回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点,无肝掌、蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常,眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿,球结膜未见水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。双耳粗测听力正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛。鼻外形正常,无异常分泌物,副鼻窦无压痛。口唇无紫绀,口周无疱疹,口腔粘膜无溃疡,牙龈无红肿,伸舌居中,咽部无明显充血,扁桃体不大。颈无抵抗,颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度正常,双侧语颤正常,无胸膜摩擦感。双肺叩清音,双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,无异常搏动,心尖搏动点未见,触无震颤,心界不大,心率76次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。
(左锁骨中线距胸骨中线为8cm)
腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,未及包块,肝脾肋下未触及,Murphy’s征阴性,麦氏点无压痛;腹部叩鼓音,移动性浊音阴性,肝、双肾区无叩痛;肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,脊柱及关节无肿胀压痛,运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。
专科检查:脊柱居中,生理曲度存在,腰4-骶1棘间压痛(+),腰4-骶1棘突左侧压痛(+),腰4-骶1棘突右侧压痛(±),叩击疼(+),放射痛(±),仰卧挺腹试验(+),加强实验(±),梨状肌牵拉试验(±),直腿抬高试验左侧55°、右侧65°,加强试验左侧(±)、右侧(-),双侧“4”字试验(-),双下肢肌力正常,跟腱、膝腱反射正常,巴彬斯基征(-),余病理反射未引出。
辅助检查:腰椎CT提示:L4-5、L5-S1椎间盘突出。腰椎正侧位片提示:腰椎骨质增生。
初步诊断:
中医诊断:腰痛
气滞血瘀
西医诊断:1、腰椎间盘突出症
2、腰椎退行性骨关节病
医师签名: