微创手术治疗腰椎间盘突出病例

今天是宋玲手术的日子，爱人、儿子、女儿都从外地赶回来在手术室外面等待，历经4个多小时的手术宋玲终于被推出手术，回到病房宋玲从麻醉中苏醒过来，“我得脚好些不麻了”“不可能那么快”宋玲的爱人说“明天再看看”。

第二天天还没亮，宋玲已经迫不及待的要下床“李教授说了，这个手术做完第二天就能下床了”，宋玲的爱人还是很担心，但是拗不过宋玲，宋玲下地了，“腿不疼了，腰也不疼了，也不麻了，太神奇了，我走路现在很舒服”??

患者情况：

宋玲，今年47岁，在2年突然出现了腰痛的问题，腿脚麻木，尤其是在干完家务之后，每次腰都直不起来，疼痛加重，并且腿部存在抽痛的问题。因为儿女常年在外打工，家里只有宋玲一个人，所以每次都是躺在床上休息一两天就过去了。

但是去年宋玲的腰部疼痛的问题加重，家务以及地里的活都没办法干，宋玲的爱人从外地回来陪宋玲在当地医院进行了检查，确诊为椎间盘突出，建议通过推拿按摩理疗进行治疗。经过一个疗程的治疗，宋玲腰痛的问题基本改善，回家后医生建议尽量减少体力活动多休息。 但是一两个月后宋玲又开始出现腰痛的问题，而且这次更严重的还出现了腿部抽痛的问题，这次宋玲还是一样在理疗中心进行按摩推拿进行治疗，这次做完一个疗程之后腰部疼痛基本改善但是腿部抽痛的反而加重。

今年1月份，宋玲的腰腿痛加重，基本生活不能自理，不能下床活动，在当地医院理疗效果不好。后经过打听了解到唐都医院李维新教授可以治疗该疾病，于是在家人的陪同下来到医院，李教授通过了解患者的病情，建议做腰部的MR检查。等待了三天，MR结果出来，李教授经过影像学检查，告诉患者为腰5-1椎间盘突出，存在脊髓压迫，椎管狭窄。建议手术治疗。

患者在入院后三天在全麻下进行了椎间盘突出微创手术，术后患者回病房当天下午便可以下床活动，同时主管医生李军告诉患者因为此次采取微创手术，创伤小，术后第二天就开始进行简单的康复锻炼。患者家属提出会不会过早的下床会引起伤口的感染或者其他并发症呢？李军医生告诉患者因为此次实施的是微创手术，切口小，术中对于患者的组织损伤也比较小，所以并发症的发生率极其低不必过分担心。

椎间盘突出微创手术介绍

手术专家李维新解释：椎间盘微创手术是指在不影响疗效的前提下，以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳手术疗效的一种外科理念，它的最主要特征是相对常规外科手术而言对人体的创伤微小化。微创手术的最佳适应症是局部椎管狭窄或椎间盘突出症。单纯椎管减压相对简单。需要注意的是，不能因为切口小而达到不到常规手术的效果。微创不代表降低疗效。 椎间盘突出微创手术优势特点

显微镜以及显微神经外科技术的应用，放大手术视野进行手术操作，通过尽可能小的皮肤切口，手术以最小的医源性损伤实施最有效的治疗。包括颈前路手术显微镜下椎间盘摘除术、后路腰椎间盘显微外科摘除手术(正中入路、外侧入路、孔外入路)等。

内窥镜辅助下脊柱外科技术。通过若干个皮肤通道或微小切口到达脊柱，利用光导纤维成像技术直视下进行手术操作。内窥镜辅助脊柱外科技术可分为胸、腹腔镜辅助下和显微内窥镜辅助下脊柱外科手术。

经皮穿刺脊柱外科技术。经皮穿刺或微小切口，运用特殊器械和装置，施行脊柱微创手术。 导航系统辅助下脊柱外科技术。是20世纪90年代末开展的新技术，在导航系统辅助下，明显提高了手术准确率和安全性，减少了并发症。

微创手术和开放手术优势对比

手术创伤小：与常规开放手术相比，脊柱神经外科微创手术切口更小，对椎旁肌肉的损伤也明显减小。常规开放手术需要对腰背部肌肉广泛剥离和牵开，有时还要需打开胸腔和腹腔，对患者创伤很大，而脊柱神经外科微创手术对人的创伤明显小于常规开放手术。

疗效满意：研究表明，很多常规开放手术的患者发生术后腰背部疼痛缓解不明显，而且术后的磁共振检查发现腰背部的肌肉在术后较长时间中都出现明显的水肿和瘢痕，这主要是由于开放手术对椎旁肌肉软组织损伤过大引起的。而脊柱神经外科微创手术由于对椎旁肌肉等软组织损伤小，患者术后很少发生因为手术创伤导致的腰背部疼痛，疗效满意。

恢复快：常规开放手术由于对脊柱的结构以及对椎旁肌肉破坏更大，所以术后容易引起脊柱的失稳，且切口局部疼痛持续时间较长，术后往往需要1-3个月的恢复期。而脊柱神经外科微创手术由于对脊柱结构和椎旁肌肉软组织破坏小，术后恢复更快。

手术出血少：微创手术小暴露，切口小，所以出血也很少，往往不需要输血，有利于患者的恢复。

皮肤切口小，疤痕小，外形更美观： 腰椎常规开放手术的切口一般为10-15cm，有时甚至更长，而且加上缝线反应，往往瘢痕很大，愈合后就像一个大蜈蚣，严重影响美观，特别对于爱美的女性来说，往往难以接受。而微创手术则切口一般为0.72-5cm，还可采用整形美容缝合方法，术后瘢痕小，十分有利于美观。

住院时间短，可降低医疗费用：脊柱神经外科微创术后患者在医院住院时间短，而且可以较早地恢复工作，这样就节约了有限的医疗资源。

疾病复发和再发时更容易补救:不管是微创手术还是开放手术，术后都可能出现复发和再发的问题，而微创手术由于对脊柱和组织破坏少，再次手术时就简单，而且疗效也好。而如果做了广泛的暴露、椎板切除、脊柱融合等手术，则再次手术时就十分困难，影响再次手术的而且疗效欠佳。

第二篇：腰椎间盘突出症微创手术治疗进展

５９

．综述与讲座．

腰椎间盘突出症微创手术治疗进展

李维新袁斌云詹瑞森

【摘要】近年来微刨脊柱外科发展迅速，腰椎间盘突出症的微刨治疗是其重要组成部分，有损伤小、疗效满意的优势。本文分成经皮针类穿刺微创技术和经皮置管类微创技术两类，总结各种微创手术方法临床应用的现状与进展。

【关键词】腰椎间盘突出症；外科手术，微创性

Ｐｒｏ矿ｅ鹳ｏｆｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎＶ舔ｉＶｅｓｕ曜ｅｒｙｆｏｒｔｈｅｔ嘴ａｔｍｅｎｔｏｆｌｕｍｂ盯ｄｉｓｃｈｅｍｉａｔｉｏｎ

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ＤＯＩ：１０．３９６９／Ｒ．１ＳＳＮ．１６７２—９６３３．２００９．０１．０１６

腰椎间盘突出症（１ｕｍｂａｒ

ｄｉｓｃｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ，

的发展，内镜技术和微创介入治疗的应用，使我们诊治ＬＤＨ有了更多的微创手术方式供选择。本文就其现状与进展作一综述。

经皮针类穿刺微创技术

ＬＤＨ）是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛最常见的原因。随着基础理论研究的深入和检查治疗设备的发展，微创外科手术方式应用于腰椎间盘突出

症的治疗明显增多。微创外科是指经非传统手术途

径并借助医学影像设备、内镜和显微镜等特殊手术器械和仪器对疾病进行诊断和治疗的技术和方法Ｌｌ’２］。微创脊柱外科（ｍｉｎｉｍａｌｌｙ

ｉｎｖａｓｉｖｅｓｐｉｎａｌ

经皮髓核化学溶解术（ｃ㈣ｄｅｏＪｙｓｉｓ）

基本

原理是木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶可将髓核内的蛋白多糖解聚，使髓核溶解脱水，从而实现椎间盘的间接减压，达到解除神经根压迫的目的。经过一系列实验与临床研究，证实木瓜凝乳蛋白酶溶核技术具有较确切的疗效，１９８２年批准其在临床上应用，其临床优良率达７０％～８０％。主要并发症为过敏反应（０．５％）、脑与脊髓损伤（Ｏ．０３％）、灼性神经痛、椎间盘炎等，并发症虽少见但常产生严重后果【５］。目前采用较多的是胶原蛋白酶，此酶能溶解髓核和纤维环中的胶原蛋白，而不损伤邻近结构中

ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｍ１ＳＳ）主要包括经皮穿刺技术和内镜辅助技术。从１９６４年Ｓｍｉｔｈ首先报告［３］经皮椎间盘髓核溶解术，开创了微创脊柱外科技术的先河，到１９７５年日本Ｈｉｊｉｋａｔａ首次报道［４］应用经皮穿刺椎间盘切吸术治疗腰椎间盘突出症获得成功，很多学者进行了勇敢的探索，特别是近２０年来，由于神

经生物学、脊柱外科学、影像学、疼痛学和材料学

作者单位：４２３０００湖南省郴州市湖南省核工业ｚ４０医院骨科（李维新，袁斌云）

通讯作者：４１００１３湖南省长沙市中南大学湘雅第三医院骨科（詹瑞森）

的酶，且过敏反应更低，现今已取代木瓜凝乳蛋白酶。目前临床上主要有以下５种方法：（１）经皮斜刺或后方直刺椎间盘（盘内）注射法；（２）经皮椎

万方数据

６０

实用疼痛学杂志２００９年２月第５鲞筮！塑坠！！竺！堕！！塑！！！！！！∑！！：！！塑竺：！

间孑Ｌ硬膜外侧隐窝突出物局部（盘外）注射法；（３）经椎板外切迹或小关节内缘行硬膜外侧隐窝穿刺法，此法系盘外注射的改进法，由宋文阁等¨１提出并应用于ｌ临床；（４）经皮棘突旁硬膜外注射法；（５）经皮切吸与胶原酶注射联合法。目前国外均采用盘内注射法注射，国内则盘内、盘外注射法均有使用。近年发展以胶原酶靶点注射来提高疗效和用来治疗脱出型椎间盛突出，“药达病所，酶达底物”成为胶原酶化学溶核术治疗的基本要求。ＣＴ引导、Ｃ型臂Ｘ线影像监视也是唯一的安全保障手段［７］。牟桂玲等‘８３调查６家协作单位，截止２００４年底共完成约３ｏｏｏ例胶原酶化学溶解术，共发生严重并发症３１例，包括胶原酶误入蛛网膜下腔、神经根损伤、硬膜外间隙感染、溶解期腹压增加导致髓核再脱出引起马尾神经综合征、截瘫等。正确选择适虚证、规范性操作可以减少严重并发症的发生。

经皮穿刺三氧溶核术

此是近年来在欧洲国

家应用的一种治疗方法。目前认为其机制是，三氧（ｏｚｏｎｅ，０。）氧化髓核巾蛋白多糖，破坏髓核细胞，抑制免疫反应，且有抗炎镇痛作用。Ｂｏｎｅｔｔｉ等Ｌ９１通过研究认为，将Ｏ。一０。的混合气体注射到神ｍｌ治疗１７９例Ｉ。ＤＨ患者，随访３～１２月，优良率为８８．３％。ＭｕｔｏＭ［儿１等对

２００例经保守治疗至少２月无效，伴下腰痛或坐

内外报道尚未发现严重不良后果，但有２３％的患万方数据

法，总有效率达９３．２％。

椎间盘内电热疗法（．ｎｔｒａｄｉｓｃａｌｅＩｅｃ”ｏｔｈｅｒｍａＩ

ｔｈｅｒａｐｙ，ｌＤＥＴ）

此法的原理是通过热量使胶原组

织发生固缩，凝固纤维环上的病变部位及肉芽组织，灭活病变部位的痛觉感受器以阻止痛觉传人ｕ４｜。椎问盘是一个相对无血管分布的组织，在治疗过程中可以对其不问断施加热能，通过椎问盘外的腩脊液循环及椎体血循环带走多余的热量，以避免损伤外侧的神经根及韧带等正常组织，使治疗的选择性较好，并发症减少Ｌｌ引。同时，胶原组织的同缩及纤维环的封闭可增强椎问盘的牢固性及腰椎的稳定性，缓解病变椎间盘所受到的压力，有助于消除疼痛症状。Ｃｏｈｅｎ等【１６１报道３２例，术后９个月随访疼痛明显缓解。由于这项技术开展时间不长，其远期疗效还在进一步观察研究之中。ＩＤＥＴ的适应证是退变性的椎间盘源性下腰痛，明显腰痛持续３个月以上并经保守治疗无效者，排除病例是游离犁突出、超过两节段的突出，以及合并椎管狭窄和滑脱的病例。ＩＤＥＴ对椎间盘源性下腰痛有较好疗效，并发症发生率很低、恢复快，可以作为拒绝接受腰椎融合手术的替代疗法。２００４年１月上海瑞金医院的童国海等在国内率先开展此项技术，获得了良好的治疗效果。由于材料电热发生器是美国施乐辉（Ｓｍｉｔｈ＆Ｎｅｐｈｅｗ）公司产品，价格昂贵，目前只是大城市或沿海发达地区在使用。ＩＤＥＴ目前研究报道较少，尚无具有说服力的随机对照研究支持，其应用价值有待进一步验证。

经皮激光颈椎间盘减压术

该技术（ｐｅｒｃｕｔａ—

ｎｅｏｕｓ

ｌａｓｅｒｄｉｓｃ

ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ，ＰＬＤＤ）是以激光代

替卜述的经皮椎间盘髓核切除术中的手动或自动切割器械，通过置人椎间盘的工件套管放入激光光导纤维，利用激光的能量使髓核组织烧灼汽化，以有效地减低椎间楹内的压力，减轻椎间盘髓核组织对神经根的压迫和刺激。该技术由Ｃｈｏｙ等ｎ７］于１９８７年首先描述，并在奥地利的Ｇｒａｉ进行了第１例手术。１９９８年他总结１２年治疗５１８例７５２个椎间盘的经验，总有效率为７５％～８９％，并发症少于１％。在激光气化髓核组织过程中，产生热量，椎间盘内压力会一过性升高，因此需要持续冲洗，这在有纤维环破裂的病例会有大量液体漏至硬膜外问隙。激光在治疗椎间盘疾患方面具有先进性和实用性，且技术发展相当迅速。由于该技术亦非直视下进行，其缺点显而易见。临床治疗效果与其他技术无明显差异，且需要较昂贵的激光设备，国内孟

经根周围也可以缓解疼痛，中期随访有效率为７７．９％。何庆ｒ１叩等采用浓度为５０～６０“ｇ／ｍｌ的三氧在每问盘注射ｌｏ～１８２

骨神经痛的ＬＤＨ患者行ｏ：一０。间盘内或椎问孔内注射治疗，依据ＭｃＮａｂ评定标准，随访６个月时有效率为８０％，１８个月时有效率为７５％。未发现近、远期并发症。并对其中４２０位患者行ＣＴ检查，结果显示突出间盘体积回缩为６３％，同时认为导致该治疗方法失败的原因有突出间蕊的钙化、椎管狭窄、硬膜外间隙纤维化。何晓峰等ｎ纠认为其最佳适应证是腰椎间衙膨出及轻、中度突出合并根性症状者，对突出程度较莺及合并脱垂者疗效欠佳，同时认为二次治疗可提高疗效。三氧溶核术国者术后症状和体征“反跳”，认为与椎间盘内压力暂时性升高关系密切，部分患者无需任何治疗，症状严重者可对症处理。三氧与胶原酶联合应用，王达建１１３３报道的效果优于单用，ＣＴ引导町提高穿刺准确性，在严格掌握适应证的情况下，椎间蕊内三氧注射是治疗腰椎间盘突出症较有效且安全的方

庆水等［１８１报告２６例，经随访１～２年，优良率为８８％。目前在国际上单纯采用此项技术的医院不多，一般与内镜联合应用。将经皮激光椎间盘减压术用于治疗颈、腰椎间盘突出症，此法是继颈椎间盘开刀手术的又一次医学技术革命。

射频消融髓核成形术（ｃｏｂＩａｔｌｏｎｎｕｃＩｅｏｐＩａｓｔｙ）作用机制是利用冷融切的低温（约４０℃）汽化技术，切除部分髓核组织，并利用加温（７０℃）技术使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和同化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压降低并使椎间盘髓核组织重塑，以达到治疗目的。早期的射频技术是通过阻断和损毁感觉神经支配而使疼痛达到长期或永久缓解，１９９９年Ｙｅｕｎｇ［１钉报告在经皮内镜引导下，应用双极电极射频消融技术对４０例腰椎问盘突出症患者进行治疗，总有效率为８６．４％。Ｃｈｅｎ等［２叩通过对不同退变程度的尸体椎间盘进行射频消融，发现引起的变化仅限于髓核内，终板和椎体不受影响。肖少雄等［２¨采用射频消融髓核成形术治疗９７例ＬＤＨ患者，结果不同年龄组疗效优良率不一：＜４０岁组为９０．９％，４１～６０岁组８８．７％，６１～７０岁组４１．５％，＞７１岁组１２．７％。认为该法主要适用于６０岁以下中青年患者，以包容性腰椎间盘突出疗效最佳，而临床症状以腰痛伴下肢放射痛患者较单纯下腰痛者疗效好。龙亨国等［２２３报道腰椎间盘突出症射频消融髓核成形术近期有效率超过８０％，术后即时效果满意，但中期随访疗效回退较为显著；王晓宁等［２３３分析无效原因可能腰椎负荷较大，有限消融不易维持疗效。相对于激光汽化减压，射频消融髓核成形术的减压作用相对有限，动物实验证实消融后的髓核无法观察到肉眼可见的椎间盘后缘回缩。联合应用三氧或胶原酶是近年微创综合利用的趋势。２００７年寇久社报道在ＣＴ和Ｃ型臂的引导下根据ＣＴ、ＭＲＩ确定治疗靶点，治疗优良率达８０％，有效率达

９６％ｃ２４１。

经皮置管微创技术

经皮穿刺腰椎间盘摘除术（ｐｅ限船ｎｅｏＩ喀Ｉｕｍｂａｒ

ｄｉｓｃｅｃｔｏｍｙ，ＰＬＤ）、自动经皮腰椎间盘切吸术（ａｕｔｏｍａ．

ｔｅｄｐｅｒＣＬＪｔａｒｅｏｌＢＩｕｍｂａｒ

ｄｉｓａｅｃｔｏｍｙ，ＡＰＬＤ）

１９７５

年，Ｈｉｊｉｋａｔａ首先采用ＰＩ．Ｄ，开辟了一条介于手术和保守治疗腰椎间盘突出症的新途径，Ｃ型臂监视下先用导针通过后外侧入路进入椎间盘，插入逐级扩张导管达４ｍｍ大小，然后在纤维环上钻孔、开

万方数据

６１

窗，摘除部分髓核，降低椎间盘内压力，缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，达到治疗目的。但临床结果显示大多数突出椎间盘并无明显回缩，部分患者临床症状改善不明显【２５｜。１９８５年，０ｎｉｋ研制集切割、冲洗和抽吸于一体的气动式自动摘除器，将ＰＬＤ改进为ＡＰＬＤ。治疗机制是将部分髓核切割、吸出，降低椎间盘内压力，减轻对神经根及椎问盘痛觉感受器的刺激，其适应证较窄，只适合于治疗单纯性和急性腰椎间盘突出。Ｄｅｇｏｂｂｉｓ等Ｌ２６３报道ＡＰＬＤ治疗５０６例腰椎问盘突出症，获得满意疗效。Ｈａａｋｅｒ报道［２７３采用此项技术进行腰椎问盘炎的病灶清创及组织学检杏和细菌培养，治疗效果满意。此项技术对器械和操作人员的熟练程度要求较高。尽管如此，该技术的出现有２个蕈要的贡献，一是适宜的特殊小型器械的开发，为现代微创脊柱器械的研制和发展奠定了基础；二是“三角工作区”概念的描述，即神经根、上关节突及椎体上缘之间的区域，目前后外侧型椎间盘镜亦在该区进行心引。陈施展等心明报道改良ＡＰＩ。Ｄ在工作导管前端开一１．５ｃｍ长１／３圈管壁口来治疗极外侧型腰椎间盘突出有效，且无神经损伤并发症。

经皮（后外侧入路）内镜下腰椎间盘摘除术（ａ卜

ｔｈｒｏｓｃｏｐｙ

ｍｉｃｒｏｄｉｓｃｅｃｔｏｍｙ，ＡＭＤ）

随着内镜技术

设备的发展，美同学者Ｋａｍｂｉｎ等阳们将关节镜成?功引入脊柱外科。逐渐发展成脊柱内镜外科技术

（ＴｈｅＹｅｕｎｇｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｉｎｅ

ｓｕｒｇｅｒｙ）也称ＹＥＳＳ

技术。此手术特点是在ＰＩｊＤ相同的经皮穿刺的基础上，应用椎间盘镜观察，用环形钳切取髓核组织，术中用生理盐水持续冲洗，使切除范同及手术视野显示清晰，同时冲吸掉切吸过程中椎间盘的碎屑。椎间盘镜下可见到明显的减压“洞穴”，而且椎间盘镜可纵深２ｃｍ左右观察“减压洞”的底部，根据镜下所见决定是否需补充切取。此术具有创伤小、恢复快的优点，但可能并发神经根、血管损伤

（主要在Ｌ。～Ｓ，节段）、肠管损伤、髂腰部Ｉ血Ｌ肿、椎间盘炎等。此手术适用于单纯性和急性腰椎问盘突出症，对椎间盘突出合并腰椎管狭窄或神经根管狭窄症者效果不佳阳“。Ｙｅｕｎｇ等¨２］报道用此方法治疗３０７例，术后随访１年以上，有效率８９．３％。内镜下的腰椎问盘摘除术已越来越受到重视，其操作技巧、器械改进及远期效果亦需进一步完善。

后路显微内镜椎间盘切除术（ｍｉｃｒｏｅｎｄｏｓｃｏ－

ｐｙｄｉｓｃｅｃｔｏｍｙ，ＭＥＤ）

是采用后入路将传统的开

６２

塞旦壅痘堂盘查！！！！生！旦笙！鲞笙！塑里！！坠ｇｉ！』：壁！！！！！！！！！：！：型Ｑ：！

放椎间盘摘除技术与内镜技术相结合的一项新微创手术。术者在内镜显示系统帮助下，能清楚了解硬膜囊、神经根及突出椎间盘的关系，可彻底解决神经根压迫，同时避免损伤神经根和硬膜囊，且止血彻底［３引。此手术能完全保留脊柱中、后柱结构，不影响脊柱生物力学结构，可减少术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生率。ＭＥＤ适用于单节段旁中央突出、脱出，并可同时进行侧隐窝扩大等椎管减压术。由于成像系统监控良好，可避免盲目性，需精确定位，做到适量切除和有效减压，创伤小，恢复快，脊柱稳定性好，近期优良率高。但因显露局限，技术要求高，难度大，手术难彻底，远期疗效有待进一步观察。利用该手术系统可以完成腰椎间盘摘除、椎板切除、内侧小关节切除、椎孑Ｌ成形、侧隐窝减压等手术。同时，借助辅助工具可解决腰椎管狭窄、神经根管狭窄等问题Ｌ３４．３引。与传统手术相比，ＭＥＤ具有创伤小、恢复快、手术及住院时间短、综合医疗费用低、手术适应证较宽等优点。Ｌａｔｏｒｒａｃａ［３７］和Ｌｅ等Ｌ３８１报道ＭＥＤ治疗腰椎间盘突出均取得良好效果。国内学者黄建华等［３９］报道ＭＥＤ治疗腰椎间盘突出症２１６例，优良率达９８．１％。但ＭＥＤ随诊时间较短，其远期疗效有待进一步观察，对ＭＥＤ技术是否能较常规手术减少对脊柱稳定性的破坏，有待生物力学方面的进一步研究。郑召民等［４０］总结我国２０００～２００２年应用ＭＥＤ系统治疗腰椎间盘突出症的２６篇文献中，其中１０１８例按Ｎａｋａｉ标准评价术后疗效，优良率为９５．９９％；另外９５９例按ＭａｃＮａｂ标准评价，优良率为９５．９％，总的优良率超过９５％。发现其与传统开放术式在近期和远期效果及并发症方面无明显差异，但其切口小、手术时间短、出血少、术后早期可下床活动等优势越来越被人们所重视。随着ＭＥＤ技术的不断发展以及微创观念的广为接受，在此基础上发展起来的可调节大小的工作导管、经皮专用的椎弓根固定的工具和器械，将一些以往只有开放手术才能完成的如椎体滑脱复位、椎弓根螺钉内固定以及椎间融合等，能够在ＭＥＤ下以最小创伤完成。如ＢＴＷＩＮ技术是在ＭＥＤ下通过特有的置入器将椎间融合器置入椎间隙，此方法较常规椎间植骨更加安全，植骨效果稳定。Ｆｏｌｍａｎ等¨ｕ应用ＢＴＷＩＮ技术进行椎间融合，术后椎间高度明显恢复，并且其手术并发症较常规椎间植骨明显降经椎间孔途径内镜下腰椎间盘切除术

２０世

万方数据

纪９０年代初Ｋａｍｂｉｎ首先报道采用此途径。Ｄｉｔｓｗｏｔｈ报道用一种小直径可弯曲的能完全通过椎间孔的内镜技术治疗腰椎间盘突出症。１９９６年ＫａｍｂｉｎＬ４２３采用此途径切除腰椎间盘治疗因腰椎间盘突出所致的侧隐窝狭窄。此途径与后外侧途径相似，所不同的是内镜进入椎间孔，因此工作三角区的内边是下行神经根和硬膜囊，该途径主要适用于旁中央椎管内椎间盘碎片的摘除及小块游离椎间盘摘除，报告４０例，优良率８０％，１例椎间隙感染，４例暂时性皮肤灼痛。由于此途径操作难度大，对内镜及手术器械要求高，与后外侧途径相比并无优越性，且适应证范围不广，因此并未得到普及推广。

经前路腹腔镜椎间盘摘除术

此法是在腹腔镜

监视下，由另ｌ～２个通道进器械，经过Ｌｓ～Ｓ?前侧的无重要结构的三角区，即底边为盆腔入口，左右边为髂总动静脉。切开椎间隙前侧的后腹膜，推开可能存在的骶正中动、静脉，定位确定后即可手术。对Ｌ。～。间隙，则需从腹主动脉或左髂总动脉左侧进入，向右牵开血管暴露。此途径的适应证与后外侧途径基本相同，主要用于单纯腰椎间盘突出。影像学证实为游离或椎间盘突出大于椎管矢状径１／３以上者应视为禁忌。此途径不干扰椎管内结构，可以方便地达到椎间盘突出部位，腹壁松软，操作方便，在Ｌ。～Ｓ。间隙较后外侧人路容易进入，不失为一种理想的途径。国内有魏延云小量病例报道ｎ３１但因缺乏与腹腔相配套的脊柱手术器械，骨科医生又需要再学腹腔镜操作，因此未能推广应用。但为腰椎问盘置换开辟了一条新路子。

评价与展望

综上所述脊柱微创外科虽然在上世纪六十年代已经起步，远早于腹腔镜技术，至今有较多的方式与器械来完成微创操作，但与此同时也给我们带来许多困惑，如对传统疗法如何评价？如何客观看待和应用新技术？临床医生如何选择治疗方法？如何提高治疗效果以满足患者的需求，仍是必需面对的挑战。关键点是适应证的选择。原则上应坚持以下为非手术治疗的适应证：（１）初次发作，病程短的患者；（２）病程虽长，但症状及体征较轻的患者；（３）经影像学检查椎问盘突出较小；（４）由于全身性疾病或局部皮肤病，不能施行手术者。经保守治疗２～３个月无效或加重可根据病情完善检查，必要时行ＭＲＩ、椎管造影甚至ＣＴＭ或椎间盘造影来

低。

综合分析椎间盘突出的特征。一般认为可回纳的椎间盘膨出或突出可根据设备和医生掌握微创技术的熟练程度选择ＡＰＬＤ、ＡＭＤ、ＰＬＤＤ、三氧、射频消融等方法，也可以联合应用。新发展的靶点穿刺使胶原酶／射频／三氧的适应证可扩大化到髓核脱出型腰椎间盘突出，而ＩＤＥＴ的最佳适应证是盘源性腰痛。ＭＥＤ的适应证与小开窗法开放手术适应证相同，而腹腔镜下腰椎间盘摘除和经椎间孔椎间盘镜手术已经少有应用。传统开放手术的适应证为：

（１）症状严重，经严格正规保守治疗无效或保守治

疗有效但反复多次发作者；（２）有明确神经根受压受损症状；（３）有大小便失禁等明显马尾神经受压者；（４）合并有椎管狭窄、滑脱等需要做椎管（神经根管）减压者。斤窗法软组织分离较少，骨质切除局限，对脊柱稳定性影响较小，大多数椎问盘突出症可采用此法。椎间盘突出合并明显退行性椎管狭窄，需较广泛探查或减压者可采用半椎板切除术。中央型突出并粘连严重，中央型椎管狭窄需要双侧探查及减压者，可采用全椎板切除的方式。当前腰椎间盘突出症的诊断和治疗现状是，骨科、疼痛科、放射介入科有的甚至是康复科均在做临床治到乡镇卫生院都有相关医疗技术、设备，但参差不齐，很难做到科学地选择治疗方法。盲目开展微创等医生偏向使用针类穿刺的微创方法。如何克服利总之，腰椎间盘突出症的微创手术治疗是其发万方数据

６３

椎问盘发病率有待更多病例的积累和进行前瞻性研究。另外，细胞和基因水平的治疗有可能成为２１世纪治疗脊柱疾病的新方向，有学者尝试培养髓核细胞，也有学者在寻找决定腰椎退变的基因。

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展趋势，胶原酶法、三氧法、射频法发展到用靶点精确定位治疗，虽增加了操作难度，但提高了治疗效果¨“，更重要的是使界内人士重新审视这些微创手段。基于操作路径相似，现在有将两种甚至两

种以上微创方法重叠一起，从而获得提高疗效的结

果。ＭＥＤ技术日渐成熟和标准化将使其治疗腰椎间盘突出症能得到更微创的治疗方法和满意的治疗效果，也将应用于椎间融合和内固定的植入从而实现内固定微创化［４５］。除ＭＥＤ有条件也有资料进行对照研究外，其他方法都因适应证不同很难进行科学设计对比研究。ＩＤＥＴ和射频髓核成形术相对是在椎间盘退变中前期进行干预，能否降低该群体的

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