目录（20xx年大纲）
1慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病2肺动脉高压与肺源性心脏病
3支气管哮喘4支气管扩张5肺炎6肺脓肿7肺结核8肺癌9肺血栓栓塞
10呼吸衰竭11急性呼吸窘迫综合征与多器官功能障碍综合症12 胸腔积液、脓胸 13胸部损伤14原发性纵膈肿瘤
1慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病：
1概述2病因和发病机制3病理生理4临床表现5辅助检查6诊断与鉴别诊断 7并发症8治疗和预防
1定义：一种1气流受限2且不完全可逆3呈进行性发展的肺部疾病。 2病因1吸烟， 2大气污染 3理化因素:， 4感染
3病理：主要病理是慢支和肺气肿的病理。
4机制
5病生：
1第一秒用力呼气容积（FEV1）/ 用力肺活量（FVC）<70%表明气流受限。 2最大通气量
3最大呼气中期流速
6临表：
症状：
1慢性咳嗽咳痰：白色粘液或浆液性泡沫痰。
2气短和呼吸困难
3喘息和胸闷：COPD的标志性症状。
体征
分型：单纯 喘息 混合
7分级
1肺功能：（最重要）
1是判断气流受限的主要客观指标。
2 1秒率：FEV1/ FVC是评价气流受限的敏感指标。FEV1/ FVC<70% 可确定COPD。 3预计值：FEV1%是评估严重程度的好指标。
2严重分级：80 50 30
0级：只有危险因素。
1级(轻度)：FEV1%》80%。
2级(中度)：FEV1%<80%。
3级(重度): 30<FEV1%<50。
4级(极重度):伴有慢性呼吸衰竭。
8辅助
1确诊：肺功能，血气分析，痰培养+药敏
2排除：胸部影像学检查（用于鉴别诊断和有无并发症）
3病情变化：
4复查
9诊断：诊断COPD的必备条件是肺功能检查是阻塞性肺通气功能障碍。（比较换气） 10鉴别：
1支气管哮喘：气流可逆性受限，支气管舒张（+）
2支扩：常反复咯血
3肺结核：有结核中毒症状
4肺癌：痰中有血丝。
11并发症：
1慢性呼吸衰竭：最常见是II型呼吸衰竭。
2自发性气胸：肺部叩诊呈鼓音。
3肺心病：缺氧导致肺动脉痉挛。
12治疗
1一般治疗：
1饮食：加强营养。2注意休息3长期家庭氧疗4戒烟
2病因治疗
1稳定期药物：支气管舒张药和祛痰药。
2急性加重期
1最多见的急性加重期原因是细菌和病毒感染。
2控制性氧疗。
3药物：支气管舒张药和祛痰药抗感染
3对症治疗
4中医中药：慢性病加上中医中药治疗
11预防：戒烟是最重要的措施。
1慢性支气管炎
1定义：慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。小气道的概念是内径<2mm 。 2病生
早期：仅为小气道的功能异常。
后期：可发展成肺气肿、肺心病和呼吸衰竭。
3病因
1病菌：慢性支气管炎患者呼吸道感染时，最常致病的革兰阴性杆菌为流感嗜血杆菌。 2病因：最主要的病因是长期吸烟。
机制：吸烟导致黏液纤毛清除功能障碍。
3与慢性支气管炎发病有关的最常见的细菌甲型链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 病原主要为细菌和病毒。细菌以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌和奈瑟球菌等为最多见。前两种细菌可能为本病急性发作的最主要病原菌。
4病理发展成肺气肿最先的病理改变是细支气管不完全阻塞。
5临表
1慢性支气管炎急性发作伴细菌感染时，最主要的临床表现是：咳脓性痰且痰量增加。 2慢性支气管炎急性发作期最常见的表现为咳粘脓痰，咳嗽和痰量增多。
6诊断
1病史：具有慢性咳嗽、咳痰、或/和喘息，至少每年持续三个月，连续二年以上， 2排除：并除外其他原因的慢性咳嗽、咳痰和喘息。
3辅助：如症状不典型，而有呼吸功能或X线的证据也可诊断。
凡咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发作持续3个月，且连续2年或以上，并排除心、肺和其他疾患时，可做出诊断。
7病例：老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎
8鉴别
1鉴别；慢性支气管炎与支气管扩张的主要鉴别点是支气管造影术。
2鉴别；
与慢性支气管炎相鉴别的疾病 “爱惜阔小姐” “爱”——肺癌 “惜”——矽肺及其他尘肺
“阔”——支气管扩张 “小”——支气管哮喘 “姐”——肺结核
2阻塞性肺气肿
1定义：终末细支气管异常扩肺泡被破坏，导致阻塞性肺气肿。
2病因
反复肺部感染造成肺气肿的主要机制是：使细支气管狭窄而形成不完全阻塞。
3临表
1病理分型：中心小叶型： 全小叶型
2临床分型：肺气肿型（PP型），支气管炎型（BB）
3阻塞性肺气肿主要症状逐渐加重的呼吸困难。
4典型症状：咳嗽，咳痰，早晚重，白痰或白粘痰合并感染时有脓痰
典型体征：中晚期肺内可听到干湿性啰音或/和哮鸣音，及逐渐加重的肺气肿体症；晚期出现呼气相延长的呼吸困难，逐渐加重，口唇紫绀， 视诊：桶状胸； 叩诊：过清音，肺下界和肝浊音界下移，心浊音界缩小或不易叩出；
4辅检
诊断阻塞性肺气肿，最有价值的是残气量/肺总量>40%
5诊断
1病史：有长期吸烟史。
2症状：咳嗽，咳痰，早晚重
3体征：视诊：桶状胸。
触诊：
叩诊：肺下界和肝浊音界下降，.叩诊呈过清音。
听诊：.肺泡呼吸音降低，呼气明显延长。
6病例：桶状胸＋过清音=肺气肿
7治疗
1一般治疗：氧疗
2病因治疗：戒烟
3对症治疗：支气管舒张药和祛痰药。
平喘：β2肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇（舒喘灵）；
抗胆碱药：阻断M受体
茶碱类药：治疗浓度：5-20mg/L ，＞20mg/L中毒
2肺动脉高压和肺源性心脏病
1继发肺动脉高压
1定义：海平面：肺动脉平均压》20mmhg
2病因：呼吸系统的任何部分病变都可以肺动脉高压。基础病为心脏和肺部疾病 肺动脉高压形成的最重要的原因是：——————肺毛细血管床减少；
1阻塞性：——————最常见的病因是COPD，机制：缺氧使肺血管收缩。
2肺实质：——————最常见的是肺泡和肺间质疾病。
3肺血管病变：————肺血管栓塞症是最常见的病变。
4神经肌肉：——————呼吸控制异常和胸廓疾病共同的病生特征;肺泡通气不足。 3临表
早期：基础病变为主；晚期：右心功能不全为主。
4诊断
1超声心动图是筛查肺动脉高压最重要的无创性方法。
2超声心动图诊断的标准：肺动脉收缩压>40mmHg
5病生
1肺动脉高压的解剖因素：慢性缺氧所致的肺血管重建。
2肺动脉高压的功能因素：缺氧性肺血管收缩。
6治疗————关键是治疗基础病
2原发性肺动脉高压
1定义：不能解释原因的肺动脉高压
2流行：最多见于育龄妇女
3病因:与遗传因素最相关
4临表最常见的首发症状是：呼吸困难。
6辅助：右心导管术：是准确测定肺血管血流动力学状态的唯一方法。原发的标准是：>20。 7治疗：1抗凝：华法林是首选。记忆：
3肺心病
1定义
肺、胸廓和肺血管的病变所致——肺循环阻力增加——肺动脉高压——右心室肥厚，扩右心衰竭。
2病因
1支气管肺疾病：
1慢性肺心病最常见的原因疾病慢性支气管炎并发肺气肿。就是：COPD
2慢性肺心病急性加重期的最常见诱因是呼吸道感染。
2胸廓运动障碍疾病：
3肺血管：
1慢性肺心病形成肺动脉高压的主要因素是缺O 2 肺小动脉收缩痉挛。
2在肺心病肺动脉高压的原因中最重要的因素是功能因素。
3机制：
1导致心室扩大的先决条件是：肺功能和结构的不可逆性改变。
2肺循环阻力增加——肺动脉高压——扩右心衰竭
3肺循环阻力增加的因素有：功能学因素 解剖学因素 血容量 血液黏度。
4临表
1代偿期：主要是慢支和肺气肿表现。
2失代偿期：呼吸衰竭 心衰。
5诊断：
1病例：慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病
2病史+辅助(X EKG 超声心动图有肺动脉高压或右心室增大的征象)+右心衰
6并发症
1肺性脑病：肺心病最常见的死因是急性严重性心肌缺氧。
2酸碱平衡紊乱和电解质紊乱
3心律失常
4休克
7辅助
1X线
2超声心动图
3心电图
4血气
5血常规
8鉴别：冠丰原：冠：冠心病 ；丰：风心：原：原发性心肌损害 9治疗：
1治疗顺序：
治肺为主，治心为辅。抗感染是主要治疗。
2治疗原发病 休息、抗感染、祛痰、平喘、氧疗。
3右心衰竭的治疗（加重期）同急性记忆。
1.抗菌素的应用：早期使用、合理用药、给足药量、静脉给药。
2.利尿：缓利，排K+和保K+利尿剂兼顾。
3.氧疗：低流量持续吸氧。
4.促进CO2排出：消炎、祛痰、雾化、翻身拍背、机械通气。
5.扩血管：应用血管扩张剂。
6.强心剂：必要时选用起效快，排泄快的西地兰。7.营养支持疗法。 3支气管哮喘
1定义
气管哮喘是由多种细胞和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾病。 引起气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限。 2病史
1年龄：是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。
2典型：是喘息，气急，胸闷 ，咳嗽 夜间或清晨多发，可缓解。 3病因与遗传最相关，同时受到遗传和环境影响
4机制
1免疫学：典型的I型变态反应，最确定的危险因素是特异质。 2气道炎症：哮喘的本质：气道慢性炎症。
3气道高反应性
4神经机制
5病生：
1气流受租是核心。
2表明气道阻塞具有可逆性：吸入沙丁胺醇FEV增加率大于15%。 6分类：
1外源性：有明显过敏史，呈现季节性。
2内源性：发作与呼吸道感染有关。
3咳嗽变异性哮喘：唯一症状是咳嗽。
4运动性哮喘：青年运动后出现胸闷,咳嗽呼吸困难
记忆：
几个特殊的哮喘
1咳嗽变异性哮喘：唯一症状是咳嗽。
2运动性哮喘：青年运动后出现胸闷,咳嗽呼吸困难
3速发型哮喘——————
7临表
症状：1呼气性呼吸困难：
呼气性呼吸困难是最常见的上呼吸道症状。发作性干咳或咳大量白色泡沫痰。
原因：细支气管狭窄引起的阵发性呼吸困难，肺暂时处于过度充气状态，吸气时气道阻力减 小，呼气时气道阻力增大。
2缓解迅速：哮喘症状可在数分钟内发作，用支气管舒张剂后缓解或自行缓解
3发作时间：夜间或凌晨发作和加重是哮喘的特征.。
体征：
1呼气相延长，广泛而散在的哮鸣音。
原因：
2寂静胸：轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，称为寂静胸。
7辅检
1痰液检查：可见嗜酸性粒细胞。
2肺功能检测；可以确诊的检查。
1支气管舒张试验：（+）2支气管激发试验： （+）3运动试验：4舒张实验： 5昼夜PEF变异率：
3血气分析
1支气管哮喘发作：PaO2 ↓ PaCO2 ↓pH ↑ 表现为呼吸性碱中毒。
气道阻塞且通气分布不均——通气血流比例失衡——肺泡，动脉血氧分压差增大——缺氧 过度缺氧——PaO2 ↓——PaCO2 ↓——pH ↑（呈现碱性）呼吸性碱中毒
4胸部X线：用于鉴别诊断
5特异性变应原：用于对哮喘进行分类。
1体外检测：血清特异性IGE检测。 2体内检测：皮肤变应原测定和吸入变应原测定。 6诊断
1诊断标准：
1病史：反复发作咳痰喘病史，多与刺激源+冷空气+理化刺激。
2排除：自行缓解，排除其他疾病
3临表：诊断支气管哮喘的依据是反复发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音。
4听诊：两肺密布哮鸣音，呼气相延长。
5不典型：支气管激发试验（+）或支气管舒张试验（+）或昼夜PEF变异率>20% 6小儿咳嗽变异性哮喘的诊断依据是：用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解。
2诊断分期
1.急性发作期：症状突然发生或加剧。常有呼吸困难，呼气流量降低为特征。
2.慢性持续期：每周均有不同频度和（或）不同程度的出现症状。
3.临床缓解期：经治疗或未经治疗临床症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
3诊断分级
1.规则治疗前病情严重程度的分级：
间歇发作、轻度持续发作、中度持续发作、重度持续发作
2最提示支气管哮喘病情危重的是：心率快，奇脉，发绀 胸腹矛盾（危重特征） 再次发作一般都是危重，治疗：激素+氨茶碱+氧疗。
3控制水平的分级（控制、部分控制、未控制）
4哮喘急性发作时的分级（轻度、中度、重度、危重度）
7病例：青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘
8鉴别
1心源性哮喘：支气管哮喘与2心源性哮喘的区别(见心衰)
2喘息型慢性支气管炎：别最有价值的是长期咳嗽，咳痰，喘息病史.
3过敏性肺炎：支气管哮喘与过敏性肺炎不同点主要为胸部X线表现。
4肺癌：呼吸困难和喘鸣征进行新加重。
9治疗
1一般治疗：脱离变应原是最有效的治疗措施。加强教育，明确和减少危险因素。定期随访。 2内科治疗：B两碱激素色甘酸: 分为两类：
1控制剂：长期每天使用的药物糖皮质激素治疗。
2控制哮喘发作：控制气道炎症。
1糖皮质激素
1长期控制哮喘发作最有效的药物，采用雾化吸入疗效最好。
2吸入治疗是目前长期抗炎治疗哮喘最常用方法，代表药：布地奈德
3治疗小儿哮喘的首选药物。吸入疗法：倍氯米松，布地奈德。
4哮喘持续状态的处理正确的是糖皮质激素静脉滴注。
5婴幼儿哮喘最基本的治疗方法是应用.局部糖皮质激素
2缓释剂：按需使用的药物，迅速解除支气管痉挛，吸入性速效β2受体激动剂。 1缓解哮喘发作：主要舒张支气管
1B2受体激动剂：是控制哮喘发作的首选药物。代表药物：沙丁胺醇
2两碱——茶碱类药物、抗胆碱能类药物
1茶碱类药物：
2抗胆碱能类药物
3急性期发作记忆鉴别
1轻度：间断吸入短效β2受体激动剂，如沙丁胺醇。
2中度：规则使用β2受体激动剂。
3重度：一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂 （记忆）。
一补——补液, 重度哮喘痰液咳不出来最好的是输液纠正失水。
二纠——纠正酸中毒、纠正电解质紊乱
氨茶碱——氨茶碱静脉注射或静脉滴注
氧疗——氧疗
两素——糖皮质激素、抗生素
兴奋剂—— B2受体兴奋剂雾化吸入 。
4支气管扩张症
1概念2病因和发病机制（3）临床表现（4）诊断与鉴别诊断5）并发症（6）治疗 1定义：直径大于2MM的近端支气管由于管壁肌肉和弹性组织破坏异常扩张。 2病史：
1病史：童年有麻珍，百日咳，支气管肺炎病史。
2肺结核病史
1肺结核所致的支气管扩张最好发于上叶尖后段。
解释：继发性肺结核也好发于上叶尖后段，因为结核使得纤维组织牵拉，易并发支扩。 2肺结核所致的支气管扩张引起的湿罗音最常见于肩胛间区。
3病因和发病机制
1支气管肺组织的感染和支气管阻塞是支气管扩张的主要原因。
2支气管肺组织的感染：支气管扩张的最常见的病因是婴幼儿期支气管肺组织的感染 3支气管阻塞。
记忆：
4病理
1典型病理：
1支扩的根本是炎症。
2分为：柱状扩囊状扩张。
3支扩的发病基础：支气管平滑肌和弹性纤维遭到破坏。
4典型病理：支气管弹性组织破坏，官腔扩大，腔内含有分泌物。
2部位：
1继发于支气管肺组织炎性病变的支气管扩张多见于左肺下叶。
2.因肺结核引起的支气管扩张，湿啰音最常见的部位是.肩胛间区。
3脓肿在右，支扩在左。
5病生：根本是肺通气功能障碍。
6临表
典型症状
1慢性咳嗽,2伴大量脓痰3反复咯血4反复肺部感染。5慢性感染中毒症状。：发热，乏力，食欲减退，消瘦，贫血。
典型体征：杵状指。肺部可闻及固定而持久的粗湿罗音。
7辅检：
1影像学
1典型X片：
1柱状扩张：双轨征印戒征。
2囊性扩张：卷发性阴影。蜂窝状透亮阴影.
2典型CT：囊性扩张或成串的囊性改变。
3支气管造影：可以确诊：
2实验室
痰液检查：
患者的痰的特征为：上层为泡沫，下悬脓性粘液，中为混浊粘液，底层为坏死组织沉淀物。. 8诊断
1支气管扩张：病史+症状+体征+辅检
2支气管造影能确诊。
9鉴别：
咳大量脓痰的只有：支扩与脓肿区别：分为3层的脓肿为分为4层的支扩
10治疗
1治疗原则：控制感染+引流通畅+手术治疗。
2病因治疗：
1支气管肺组织的感染
1控制感染是急性感染期最主要的治疗措施
2支气管阻塞
1扩大支气管支气管舒张药：
异丙托溴胺：雾化吸入
茶碱类：氨茶碱。
2疏通支气管：
1祛痰：
1体位引流：保持引流通畅
2祛痰剂 氯化胺 溴已新（必漱平）盐酸氨溴索 鲜竹沥
3纤维支气管镜吸痰。
3外科治疗
手术。手术治疗指指证：反复呼吸道急性感染或大咯血
5肺炎
1总论
1定义:指终末气道，肺泡，肺间质的炎症。
2病因
1最常见的肺炎的主要是细菌性肺炎。
2肺炎合并感染性休克最常见的致病微生物是革兰阴性杆菌。
3分类、
1病因分类：
细菌性肺炎，病毒性肺炎，支原体肺炎，真菌性肺炎，其他肺炎。
2解剖分类：
1大叶性肺炎（肺泡）：肺泡——肺泡间孔——多个肺泡——肺段——整个肺段——肺叶。 2小叶性肺炎（支气管）：支气管——细支气管——终末细支气管——肺泡。
3间质性肺炎（肺间质）：肺间质病变为主的炎症。
3发病地点
1社区获得性肺炎：在社区活动中（在医院外）患的肺炎。最常见的病原体：肺炎链球菌. 2医院内获得性肺炎:患者入院时不存在也不处于潜伏期，而于入院48小时内在医院内发生的肺炎。常见的病原菌有肺炎链球菌。
4病例
1青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎
2婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征)=支气管肺炎
3发绀＋鼻扇征（+ )、三凹征（+ ) ＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快 +粉红色泡沫谈=左心衰
4肝大＋双下肢水肿=右心衰
5儿童＋阵发性刺激性咳嗽＋关节疼=支原体肺炎
5鉴别
1确定肺炎诊断
肺炎和呼吸道感染区分，呼吸道感染有咳嗽咳痰发热，肺炎有肺实质浸润，X线鉴别。 2评估严重程度
3确定病原体
1痰是最常用的下呼吸道标本。
6促进院内感染性肺炎发病增多的因素
A 抗肿瘤化疗B 辅助呼吸C 大量肾上腺皮质激素的应用E 三代头孢菌素的大量应用 记忆：辅助化疗激素抗生素。1药物的应用2器械的应用。
2.肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）
1定义：
1是肺炎球菌引起的肺实质的炎症。
2在整个病变过程中没有肺泡壁和其他结构损坏的肺炎是肺炎球菌肺炎。
2病因支气管肺炎最常见病原体是肺炎链球菌
3病史
多发生在冬季和初春，多发生在青壮年，多有受寒、醉酒、淋雨、疲劳。
4病理
1.充血期：
2红色肝变期
3灰色肝变期
4.消散期。充的肝消散。
大叶性肺炎七绝:充血水肿红色变，灰色肝变溶解散，胸痛咳嗽铁锈痰，呼吸困难肺实变。 5临表
症状：肺炎球菌肺炎有特殊意义的症状咳铁锈色痰。
体征：早期：无明显体征。
肺实变期：视：发绀，触：语音震颤增强。叩：浊音 听：支气管呼吸音。
消散期可有湿罗音
重症患者有肠胀气
6辅检
1实验室：
痰液检查：肺炎球菌肺炎的诊断最有价值痰培养肺炎球菌阳性。可以确诊。
2影像学
典型X线：肺段或肺叶急性炎性实变。假空洞征。
7诊断：
1我国制定的重症肺炎的标准：记忆：
意识障碍+呼吸30 +氧分压60+ 血压9060 +胸片 +尿量20。
2病例：青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎
8鉴别
9并发症
严重感染中毒者易发生感染性休克
10治疗：
1一般治疗：
2药物治疗：
1首选青霉素G。常规疗程是5到7天肺炎球菌肺炎的抗生素治疗停药指标是热退3天。 2青霉素每日800万单位，头孢唑啉每日4—6g,左氧氟沙星每日400—600mg.
3肺炎球菌肺炎痊愈后，一般肺部完全吸收不留痕迹 。
3并发症的处理：休克，败血症，肺脓肿，脓胸。
4感染性休克的治疗：
补充血容量首选低分子右旋糖酐和平衡盐。
控制感染
血管活性药
糖皮质激素
纠正水电紊乱
3.葡萄球菌肺炎
1定义
是由金葡萄球菌引起的肺化脓性炎症
2病因
金黄色葡萄球菌入侵有两个途径：1.经上呼吸道蔓延入肺；2.皮肤感染。
3临表
痰液带血丝或是脓血痰。
4辅检
1典型X线特征：肺叶实变，多个液气囊腔。
2细菌学检查可以确诊。穿刺获得。
5病例
金黄色球菌==高热+脓血痰+胸痛+X片状阴影
6并发：
1常并发败血症的肺炎金葡菌肺炎。
2最易引起脓气胸的肺炎是金葡菌肺炎。
3金葡萄球菌肺炎患儿突然出现呼吸急促，首先考虑为脓气胸。
7治疗
1半合成青霉素或头孢菌素
2MASA（耐甲氧西林金葡菌肺炎）MASE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）均首选万古霉素。
4.克雷白杆菌肺炎
1定义：
肺炎克雷白菌性肺炎
2病史
多发于老年，以右上叶多见。
3临表
咳砖红色胶冻样痰是该病的特征。
4辅检
影像学：典型X线特征：肺叶实变，蜂窝状肺脓肿。
5病例
克雷白肺炎=砖红色胶冻样痰 +X线空洞。
6治疗
氨基甙类抗菌素。
5.肺炎支原体肺炎
1定义
有肺炎支原体引起的呼吸道感染。
2病史
儿童最多见。
3临表
1症状：突出症状是刺激性咳嗽、、
2最易引起间质性肺炎的是支原体肺炎。
4辅检
1X线：临床表现与X线表现不成比例。临床表现轻，而X线表现较重。
2最常见的X线：早期为下叶间质性改变，肺实质变后为边缘模糊的斑片状阴影。 3血清冷凝集滴度上升1:32以上
5病例
儿童＋阵发性刺激性咳嗽＋关节疼=支原体肺炎
6治疗
1支援红军 治疗首选红霉素。应用抗生素至少2到3周。
6肺脓肿：
1定义：肺组织坏死的脓腔，
2部位：
1上野疾病通常考虑为结核，下叶通常考虑为感染。
2原发性肺结核：上叶下部或下叶上部
3继发性肺结核：上叶尖后段
4支气管扩张：左下叶。
3分类;吸入厌氧，血源金葡
1吸入性肺脓肿：最常见的肺脓肿。
1病菌：最常见为厌氧菌。有90%合并
2病史：有口腔手术史（牙周疾病），极度疲劳，意识障碍。单发
3部位：吸入性肺脓肿——右肺，
原因：1夹角：右主支气管与气管夹角较大。2管径粗
2血源性肺脓肿：
1病菌：最常见的是金黄色葡萄球菌。多发
2部位：血源性肺脓肿好发最多见于：两肺外周部。
3金葡菌——败血症——菌栓——肺——栓塞小血管——炎症，坏死——多发脓肿。 3原发性肺脓肿：
1病菌：最常见感染的细菌是.星形诺卡菌，
2原发性肺脓肿多发生于右肺最主要原因是：右主支气管与气管夹角较大。 4继发性肺脓肿（了解）
1病因：小儿肺脓肿最常见与气道异物。
2继发：
4临表
病史：机体抵抗力下降。
起病：急性起病。
症状：急性肺脓肿最具特征的症状是.咳大量脓臭痰+高热+咳嗽。
体征：1早期：无体征
2发展：肺实变的体征：视触叩听。
3急性：大脓腔时可以闻及空瓮音或空洞性呼吸音。
4慢性：最具有的是杵状指。（3个月以上）
5辅检
1血常规
2细菌学
3 X线：特征显示一个或多个含气液平的空洞。男性多发。
6诊断
病史：有口腔手术史，昏迷呕吐史，异物吸入史。
临表：有突发畏寒高热咳大量脓痰的症状。
辅助：血培养：痰血培养找到细菌。
X线：X线显示一个或多个含气液平的空洞
7鉴别：
1肺脓肿：胸片大片状阴影内有空洞，含气液平的空洞。
2空洞性肺结核继发感染：有空洞形成，同侧或对侧有小片状条索状阴影。
3支气管肺癌：胸片有空洞形成，壁较厚，内壁凹凸不平。
8并发症
慢性肺脓肿最常见的并发症是支气管扩张 。
9治疗 原则：抗生素治疗和脓液引流。
1一般治疗
2病因治疗：抗感染选择抗生素
1首选：（A药+B药）抗菌素：需氧和厌氧兼顾。
1A药：克林霉素。知道有什么
2B药：头孢曲松、左氧氟沙星。知道有什么。
2指证：治疗急性肺脓肿停用抗生素的指征是X线片示空洞和炎症消失。
3疗程：急性性肺脓肿的抗生素治疗应首选青霉素 疗程是8到12周。
3对症治疗
1方式：脓液引流：
2体位引流：身体状况较好者可采用体位引流，体位应使脓肿处于最高位。
每天2—3次每次10到15分钟
3有效抗生素治疗下，影响疗效的主要是：脓液引流不畅，痰液不易排出（脓液出不来）。 4手术治疗
1适应症：
慢性肺脓肿需手术治疗。
2禁忌症：
不是肺脓肿手术指征的是急性肺脓肿。
7肺结核
1病因：
1病原：结核以肺结核为主。致病的主要是人型结核菌.
2部位：肺是受结核菌感染的主要器官，其中痰涂阳性者称传染型肺结核。
3传染源：结核病的主要社会传染源是排菌的病人（慢性空洞型肺结核）
4途径：飞沫传播是最主要的传播。
2机制：
1诱因：1人体免疫力低下，如糖尿病、肾病、肿瘤、矽肺。
2经常使用免疫抑制剂、皮质激素等，易受结核菌感染而发病.
2免疫：结核的免疫主要是细胞免疫。Ⅳ型超敏反应。
3发病条件：结核菌的量+毒力+人体巨噬细胞的作用有关。
3病理：
1基本：病理特点是形成结核性肉芽肿：
2分类：1.渗出型病变：2.增生型病变：3.干酪样坏死：
4转归
1.好转痊愈：1）病变吸收2）纤维化3）钙化4）空洞
2.恶化进展：1干酪样坏死液化形成空洞2扩散经支气管旁淋巴结引流入胸导管 5临表
1症状：
呼吸道：咳嗽咳痰为最常见的呼吸道症状。
全身： 最常见的全身症状发热。肺结核患者低热持续不退，多提示病变播散。 2体征：
浸润型肺结核自然演变过程中，空洞形成最常见对疑诊支气管内膜结核的病人，首选进行痰
结核菌检查。
3Koch现象：机体对结核杆菌初感染和再感染所表现不同的现象称为Koch现象 4正规抗结核治疗无效首先考虑是：干酪性肺炎。
6辅助:
1痰涂片
1痰涂片及BALF找结核菌，若连续三次检查可提高其检出率。此种检查阳性有肯定意义。 2诊断肺结核诊断肺结核的金标准：痰中找到结核菌。
3判断肺结核患者有无传染性查痰结核菌。
2结核菌素试验（PPD）(见小儿科)
3胸片：发现早期肺结核的主要方法是胸X线检查
7诊断
（1）诊断方法
1乏力消瘦发病慢，2午后潮热咳血痰。
3涂片培养结核菌，4OT强阳助诊断。
5浸润干酪或空洞，6纤维钙化X线见。
2免疫受损和免疫极度低下，HIV，糖尿病，放化疗的肿瘤病人，他们的结核症状往往被原发病所掩盖，要提高警惕，减少漏、误诊。
(2)诊断程序：
1抗酸杆菌和胸片筛查。
2系统检查是否为
3活动性：边沿模糊不清的斑片状阴影。
陈旧性：钙化 硬化 纤维化无症状。
4明确是否排菌是确定传染源的唯一方法。
（3）分类标准和诊断要点
原发型肺结核（I型肺结核 ）X线为哑铃型
血行播散型肺结核（2型肺结核 ）：X线为粟粒状
浸润型肺结核（3型肺结核 ）：X线为垂柳状。
纤维空洞型肺结核（4型肺结核 ）
结核性胸膜炎（5型肺结核 ）
1原发型肺结核（I型肺结核 ）：
1定义：肺结核－淋巴管炎－肺门淋巴结炎统称为原发性综合征。
2部位：多发生在肺上叶底部、肺中叶和肺下叶上部。
3临表：儿童最常见的结核是：原发型肺结核。X线为哑铃型
2血行播散型肺结核（2型肺结核 ）：
常可伴发结核性脑膜炎。胸部X线表现为肺内细小如粟粒状，等大，均匀的播散于两肺。 3继发型肺结核：
成人最常见的结核。包括浸润型、纤维空洞及干酪性肺炎。浸润型肺结核为最常见的继发性肺结核。
浸润型肺结核（3型肺结核 ）：X线表现为发生在锁骨上下的片状、絮状阴影、边缘模糊。 空洞型肺结核
纤维空洞型肺结核（4型肺结核 ）：结核病最重要的社会传染源是慢性纤维空洞型肺结核。 干酪性肺炎（或结核性肺炎）。最容易导致肺心病。
结核球。
4结核性胸膜炎（5型肺结核 ）：包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓
胸。
5其他肺外结核：按部位及脏器命名。如骨关节结核、结核性脑膜炎，肾结核、肠结核等等。 4记录格式
5鉴别诊断直言爱阔农”
1 “直”——慢性支气管炎
2“言”—肺炎
3 “爱”——肺癌。
4“阔”——支气管扩张
5“农”—肺脓肿
8并发症
肺结核大咯血最危险的合并症是窒息
9鉴别：
1活动期：
1痰涂片
2胸片：边沿模糊不清的斑片状阴影
3
2陈旧性：
1
2
3
10治疗
1一般治疗：1饮食：加强营养。2注意休息3等等、
2病因治疗：
1病因治疗就是抗结核治疗。
2化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合五项原则（十字方针）
记忆：肺结核病人早恋（早期、联合）要适当（适量）规（规律）劝（全程）！ 3常用化疗方法：常规化疗（标准化疗）+短程化疗+两阶段疗法+督导疗法。
4考核抗结核治疗效果的金标准是痰菌检查。
3对症治疗：肺结核大咯血抢救时需特别注意的是保持呼吸道通畅。咯血的处理原则如下。 1原则：镇静 止血 患侧卧位 预防和抢救因咯血造成的窒息。
2少量出血：以休息为主，安慰患者。
3大咯血。使用垂体后叶素。
4支气管动脉破裂造成的大咯血：支气管动脉栓塞法。
5咯血窒息：抢救患者，头低足高同时拍击患者背部。
6患者体位：头低足高。
7气管插管：有条件是气管插管 或支气管镜引流。
8肺结核患者大咯血时应采取哪种体位患侧卧位。
9肺结核患者咳痰带血，最恰当的处理是安静休息，避免紧张情绪。
10患者大咯血而致血压突然下降，首选治疗是脑垂体后叶素5～10单位+25%葡萄糖40ml，缓慢静脉注射。
4中医中药：慢性病加上中医中药治疗 免疫治疗
5康复治疗
1预防肺结核的最主要措施是隔离和有效治疗排菌病人 。
2链霉素应用于儿童和青少年时，应特别注意严密观察其副作用。
8肺癌
1定义：肿瘤细胞源于支气管黏膜或腺体，常有区域淋巴结和血行转移的癌症。 早期：常有刺激咳嗽，痰中带血等症状。
晚期：转移。
2病因：最重要的危险因素是吸烟。
3病理：
1按解剖学
中央型（最多见）: 起源于段支气管到主支气管的肺癌，位置靠近肺门者。鳞癌。男多。 周围型：起源于段支气管以下的肺癌，位置靠近肺周围部分者腺癌。女性的大多是腺癌。 记忆：中央型肺癌：主叶近肺门。
周围型肺癌：段下靠周边。女(同志)腺血周围，鳞多淋转交叉对转，越小越毒。 2按组织学：
1非小细胞型:
1鳞癌（最常见），2以中央型肺癌多见，
3生长：多管腔内生长→支气管狭窄→肺不张→阻塞性肺炎；生长慢→转移晚→手术机会多 4X线：形成所谓“S”形的典型征。边缘毛糙。
2腺癌，3大细胞型，4小细胞型:
3按部位：
右多于左，上多于下。转移途径: 淋巴转移是最常见的扩散途径。（因为是粘膜上皮） 6分期
7临表
1早晚期之分
1早期：可无任何症状：中央型肺癌的早期症状是：刺激性咳嗽+血痰。
2晚期肺癌征象：
1膈肌麻痹：侵犯了膈神经。
2声嘶：侵犯了喉返神经。
3癌性胸水：侵犯了胸膜。
4上腔静脉综合症：大脖子
5Pancoast肿瘤（上叶顶部肺癌）：颈交感神经综合症（同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗）。
2由原发肿瘤引起的症状和体征
1咳嗽：常常为刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳或仅有少量白色泡沫痰。
2咯血：通常为痰中带血、血丝痰或间断的少量咯血，以中央型肺癌多见。
3发热：肿瘤组织坏死可引起；多数为肿瘤所致继发性肺炎，抗生素治疗效果不佳。 3肿瘤局部扩展引起的症状和体征
1胸痛。
2呼吸困难。
3吞咽困难。
4声音嘶哑。
5上腔静脉压迫综合征：上腔静脉受压→头面部、颈部和上肢水肿、胸前部淤血和静脉曲张。 6Horner综合征：肺上沟癌→颈部交感神经受压→病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。
4肺外转移引起的症状和体征
1神经系统转移：头痛、眩晕、复视、偏瘫等。
2骨骼转移。
3肝转移。
4淋巴结转移：锁骨上淋巴结是肺癌转移的最常见部位。
5肺癌所致阻塞性肺炎：
1临表：
发热：患者一般不发热或仅有低热。
2实验室：白细胞计数不增高。
3治疗：经过抗生素治疗炎症吸收后会出现肿块阴影。
6辅检
1筛查：肿瘤标记物。
2确诊：1痰细胞学检查：准确率80％以上，连续数日重复送痰。
2支气管镜检查：适用于中央型肺癌，可取病理。确诊。
3穿刺活检
3鉴别：影像学检查
1.X线检查：中央型肺癌：反复发作的（阻塞性）肺炎。肺门肿块影，伴远端大片状阴影，无炎症反应。周围型肺癌：毛刺厚壁偏心空洞。
7诊断
肺癌的高危因素和出现那些临床表现时要做排除癌性检查。年龄+症状+疾病史+胸片。 病史：年龄在40岁以上长期重度吸烟的人。
症状 1）咳嗽2）痰中带血3）四肢关节肿4）孤立性圆形病灶
疾病史：1）慢性呼吸道病史2）肺炎3）肺脓肿4）原有肺结核5）血性胸腔积液6）还有一些肺外表现
胸片：局限性肺气肿
8病例
中老年＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or 痰中带血)＋毛刺（边缘不整齐)+抗生素治疗无效=肺癌 9鉴别：根据症状和体征进行鉴别。
1.肺结核球：青年上叶尖后段或下叶背段，散在钙化点。
2.支气管肺炎：边缘模糊的片状或斑点状阴影。
3.肺脓肿：薄壁空洞伴液平。
4.纵隔淋巴肉瘤：发热，浅表淋巴结肿大。X线片表现两侧气管旁和肺门淋巴结肿大，对放、化疗高度敏感。
10治疗
原则：肺癌首先的治疗方案：是手术治疗，然后综合治疗。
1一般治疗：注意休息，加强营养，加强护理，加强教育，戒烟。
2手术治疗：非小细胞肺癌，早期患者以手术治疗为主。
3化疗：为治疗小细胞肺癌的主要方法。
4放疗：其放射剂量以腺癌最大，小细胞癌最小。
11预后
1小细胞癌预后最差。
9肺血栓栓塞症
1定义
1肺血栓栓塞症是肺栓塞症最常见的类型，各种栓子阻塞肺动脉系统的综合症。
2肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻而坏死，称为肺梗死。
2临表
症状：1不明原因呼吸困难：最常见的症状。
2胸痛
3晕厥：是唯一或首发症状。
4肺梗死三联征。
体征：1呼吸急促
3辅检
确诊：超声可以发现肺动脉近端的血栓可以确诊。
4诊断：
1疑诊
2确诊
1螺旋CT是目前最常用的确诊手段。
2放射性核素肺通气/血流灌注扫描;
3求因
5鉴别：
6治疗：
1一般治疗
2介入治疗：溶栓治疗
3病因治疗：抗凝治疗是治疗肺血栓栓塞症的基本方法。
4对症治疗
10呼吸衰竭（医学教育网）
1总论
1定义
各种原因引起的肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留。
2病因
1完整的呼吸有外呼吸，气体运输，内呼吸共同完成。外呼吸障碍既可以发生呼吸衰竭 2最常见的是气道阻塞。
3引起I型呼吸衰竭最常见原因是：肺部感染性疾病
引起II型呼吸衰竭最常见原因是：COPD。
3分类
1按动脉血气分为：Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰（目前多采用动脉血气分法）。
1.Ⅰ型：缺氧而无二氧化碳潴留（PaO2<60mmHg）。肺换气障碍
2.Ⅱ型：缺氧伴CO2潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg）。肺通气障碍。 2发病急缓
1急性：各种肺部疾患
2慢性：最常见的是COPD，长时间的呼吸功能障碍。
3发病机制分类：
1通气性呼吸衰竭：又称呼吸泵衰竭:Ⅱ型呼衰：
2换气性呼吸衰竭：又称肺衰竭: I型呼衰
4机制
1肺换气功能障碍——低氧血症
1 大气小血——值增大——无效腔增大；
小气大血——值减少——动静脉短路。
2、弥散功能障碍。————导致低氧血症。I型呼吸衰竭，
血气分析：Pa02下降，PaC02正常或下降（常考）。
2肺通气功能障碍：————导致低氧和二氧化碳潴留。II型呼吸衰竭
5病生
1中枢：肺性脑病最根本的发病机制：低氧血症二氧化碳潴留和酸中毒。
2循环：肺心病：缺氧，肺动脉高压，心肌损害。
3呼吸：支气管阻塞，抑制呼吸。
6临表：
1临床表现为呼吸困难、发绀等。
2呼吸衰竭变化有七，脑心肾血及呼吸，水电酸碱较复杂，血气分析是机理，紫绀抽搐嗜睡昏迷，给氧通气抢救第一。
7病例
老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫甘＋血气=呼吸衰竭
PaO2 < 60 mmHg
1型呼衰
PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHg
2型呼衰
pH < 7 . 35 酸中毒
pH > 7 . 35 碱中毒
慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病
8诊断
1血气分析：静息状态下，PaO2 < 60 mmHg 或和 PaCO2 > 50 mmHg，确诊。
2排除：排除心内解剖分流和原发于心排出量降低，就可以确诊
2急性呼吸衰竭
1病因：
主要是呼吸系统疾病
2临表
1典型：最主要的是低氧血症所致的呼吸困难（缺氧）和多器官功能损害。
2呼吸困难：最早出现的症状是呼吸困难。
3典型缺氧表现：发绀。血氧饱和度小于90%时就可以。
4多器官功能损害：循环，神经，精神，泌尿，消化
3诊断
1血气分析：最主要依据动脉血气分析。
2肺功能检测：能判断通气功能障碍的性质（阻塞性、限制性或混合性）
4治疗;
1保持呼吸道通畅 ：是最基本、最主要的治疗措施。（根据病因记忆）
2氧疗：
Ⅰ型呼衰：高浓度间断给氧：
Ⅱ型呼衰：低浓度持续给氧：
3病因治疗
3慢性呼吸衰竭
1病因.
1最常见的是COPD（包括慢支和肺气肿）。
2胸部：支气管，肺部，肺血管，胸廓
3神经
2机制
1肺换气功能障碍（最重要）
1通气/血流比例失调。
2弥散功能障碍。
2肺通气功能障碍：通气不足（限制性、阻塞性）。
3诱因
急性呼吸道感染是导致慢性呼吸衰竭急性加重和失代偿的最常见诱因。
4临表
1原发：呼吸衰竭的临床表现除原发病的表现外.（记忆COPD表现）
2本病：主要有由缺氧和二氧化碳潴留所引起的表现。
缺氧：消化，循环，泌尿；
CO2潴留: PaC02升高——神经兴奋——神经抑制——肺性脑病。
3水电酸：呼吸性酸中毒最常见或着伴有代谢性碱中毒。
4慢性呼吸衰竭（II型呼衰）肺功能：VC降低 FEV1 %降低 RV/TLC >40%.
5辅助:血气分析
1动脉血氧分压（Pa0 2）：正常值：80～100mmHg，<60mmHg提示呼吸衰竭。
2动脉血二氧化碳分压（PaC02）：正常值：35～45mmHg；呼吸性酸中毒时PaCO2升高，呼吸性碱中毒时降低；若PaC02>50mmHg提示呼吸衰竭。
3血液酸碱度（pH）：正常值为7.35～7.45；pH升高提示碱中毒，pH降低提示酸中毒； 4碳酸氢盐（HCO3-）：正常值为22～27mmol／L；它是人体代谢性酸碱失衡的定量指标；HC0 3-增高提示代碱，降低提示代酸。
5剩余碱（BE）：正常值为±2.3mmol/L；加酸为正值，加碱为负值。
5治疗：
1通畅气道、增加通气量：是改善缺氧和纠正二氧化碳潴留的最基本条件。
1支气管扩张剂。
2祛痰疗法：祛痰药物或使用雾化吸入。
3呼吸兴奋剂：尤适用于通气严重不足伴有意识障碍者；应用呼吸兴奋剂的前提是一定要保持呼吸道通畅。
4气管插管或气管切开:对病情严重者（PaO 2≤45mmHg，PaCO2≥70mmHg），建立人工 气道，进行机械通气。
2纠正缺氧：低硫量低浓度：
高浓度氧——血氧迅速上升——解除低氧对外周化学感受器的刺激——抑制呼吸——通气功能恶化。
3控制感染：是治疗呼吸衰竭的重要措施。
4水、电解质和酸碱失衡的处理：
1慢性呼吸衰竭常伴有呼吸性酸中毒，治疗的主要措施是改善通气。
2用盐酸精氨酸滴注发生低钾低氯血症。
5对症处理
11急性呼吸窘迫综合症
1急性呼吸窘迫综合症
1定义：
急性肺损伤（ALI）／急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭；
2病生
1急性肺损伤（ALI）／急性呼吸窘迫综合征（ARDS）具有相同的病理生理改变。 2急性肺损伤（ALI）代表早期和较轻的阶段。
3急性呼吸窘迫综合征（ARDS）代表后期较严重的阶段，即急性呼吸窘迫综合征（ARDS）4急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是MODS最早出现的器官功能衰竭。
5急性肺损伤（ALI）—急性呼吸窘迫综合征（ARDS）—MODS。
3病因：
主要是严重休克——肺泡毛细血管损伤。
4病理：
1病理：肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成。
2急性呼吸窘迫综合征（ARDS）又称湿肺。
3肺的种类：湿肺，尘肺，硅肺，
5临表：
1症状：咳出血水样痰。
2体征：发绀。
3呼吸增快和窘迫是最早最客观的表现.
4典型临表：呼吸频数（加快），呼吸窘迫，顽固性低氧血症。
6诊断：
1最重要的诊断依据是氧和指数小于300.
5治疗：
原则：原发病的治疗是治疗的首要原则。
1机械通气：
1是纠正缺氧的主要措施，最常用的通气模式为呼气末正压（PEEP）通气。
2原因：呼气末正压通气可以克服小气道及肺泡萎缩，促进肺泡和间质水肿消退，提高肺的顺应性
2液体：对输液的要求是：入量<出量（<500——1000ml）.防止水钠潴留。
2呼吸支持技术
1定义
呼吸支持技术是救治呼吸衰竭的有效手段，
2包括：
开放气道、吸氧、气管插管、气管切开、机械通气、体外膜肺和血管内氧合等技术。 3氧疗
通过增加吸入氧浓度来纠正患者缺氧状态的治疗方法即为氧气疗法（简称氧疗） 4机械通气
机械通气是在患者自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法。
3SIRS
12胸膜疾病
1胸腔积液
1定义：我国最常见的胸腔积液病因：结核性胸膜炎。以青壮年多见。
2机制
1正常人每天通过胸膜腔的液体量应为0.5～1.0L胸腔抽液每次不宜超过1.0L以上。
2胸水循环机制：任何是胸膜腔内液体产生过快或吸收过缓都会产生胸腔积液。 3临表
症状：呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽。
体征：视：胸廓膨隆；
触：气管偏＋语颤减弱；
叩：叩诊浊音＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清
4病例
1胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清 =胸腔积液体征
2结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液(结核性胸膜炎可能性大)
5辅检
1确诊：
1诊断性胸穿和胸水检查
1结核性渗出性胸膜炎与癌性胸膜炎最主要的鉴别点是胸水细胞学和细菌学检查。 2鉴别胸水的性质胸水常规检查最重要
3对40岁以下血性胸腔积液疑诊癌性胸膜炎的病人胸水脱落细胞检查最有意义
4对胸腔积液的患者，若作胸腔穿刺发现脓液并有臭味，应对脓液首先作厌氧菌培养检查以确定病因。
5诊断渗出性胸膜炎胸腔穿刺液检查最有价值。
2胸膜活检
2排除：影像学
1胸片：根据症状和体征提示有胸腔积液时，需确定是否有胸腔积液应首选的检查是.胸片 2B超：胸穿可以进行B超定位。判断量的多少。
3病情变化：
4复查：结核病的一般常规检查
5补查
6步骤
1确定有无胸腔积液
2区别渗出液和漏出液
渗出液：炎症性积液，可以是感染或非感染。漏出液：非炎症性疾病。
鉴别要点：物理（外观+相对密度）+化学（蛋白定量+细胞分类，计数+乳酸脱氢酶） 3寻找胸腔积液的原因
恶性胸液：属于渗出液，但是恶性胸液LDH>500U/L明显升高。
漏出性胸液：
血性胸液：
乳糜性胸液：乳样，乙醚实验染红色。
渗出性胸液：
结核性胸液：ADA对诊断结核性胸液更有意义。
7鉴别
1干性胸膜炎：以胸痛为主要症状，要与引起胸痛的疾病鉴别。
1肋间神经痛2心绞痛3大叶性肺炎4带状疱疹
2湿性胸膜炎：1感染性疾病2肿瘤性疾病3结缔组织性疾病4其他疾病。
9治疗
大量胸腔积液所致呼吸困难最有效的治疗措施是立即胸腔穿刺排液。
2急性脓胸
1病因：
1途径：脓胸的感染途径是直接进入、淋巴途径和血源性传播三种途径。
2常见致病菌：肺炎球菌、链球菌。
3小儿以金葡菌更为常见。
记忆：
1化脓性腹膜炎：原发性：肺球、链球。继发：大肠、厌氧混合。
2急性脓胸：肺球、链球。小儿金葡常见，腐败性脓胸常为厌氧菌。
2病史：急性脓胸最常继发于肺部感染。
3临表：
1感染中毒症状：高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、 胸痛。
2呼吸道刺激症状：咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷等。
4辅助：胸穿找脓液：胸穿抽得脓液是最确切的诊断。
1X线：示纵隔向健侧移位，下胸部脓胸，可见有一外上向内下的斜行弧线形阴影。 2并发气胸：可见液气胸时有液平出现。
3慢性脓胸：X线纵隔向患侧移位。
5治疗
1根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素；
2彻底排净脓液，3控制原发感染
3.慢性脓胸
1定义：急性脓胸的病程超过3个月，即形成慢性脓胸。
2临表
1纵膈移位：（常考）
1偏向健侧：张力性气胸和急性脓胸是向健侧移位的。
2偏向患侧：最常见于慢性脓胸
机制：脓胸局部包裹——在胸膜腔壁脏层形成脓性纤维板——浓汁稠厚——排脓后——脓腔不消失——肺不能膨胀——增厚的脏层纤维板包裹挤压肺——肺实变，感染，损坏——纵隔手牵拉向患侧移位——患侧胸廓塌陷。
2临床表现（考过但大纲没有）：常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等全身慢性中毒症状。有时尚有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。
3X线示可见前述病理特征，纵隔向患侧移位。
3治疗
1改善引流：用适当粗的管，放在慢性脓胸脓肿壁最低位。
2胸膜纤维板剥脱：剥除脓腔壁层和脏层胸膜上的纤维板。适用胸膜纤维板厚度达到2mm 3胸廓成形：目的是去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭脏层壁膜和壁层胸 膜两层胸膜间的死腔。
4胸膜肺切除：慢性脓胸合并肺内严重病变。
13胸部损伤
1损伤性气胸
1定义：气体进入胸膜腔引起积气状态称为气胸。
2分类1闭合性气胸2开放性气胸3张力性气胸
1闭合
1定义：多为肋骨骨折的并发症。
2临表：
视诊：胸廓饱满。
触诊：气管向健侧移位。
叩诊：患侧胸部呈鼓音。
听诊：患侧呼吸音减弱或消失。
3胸片：示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气。
4治疗：
1肺萎陷在30%以下为小量气胸，可以不治疗。
2肺萎陷在60%以上为大量气胸，予以治疗。
2开放
1定义：外界空气可随呼吸运动经胸壁缺损处自由进出胸腔，伤侧负压消失，肺萎陷 2病生
1纵隔扑动：
吸气时：健侧胸腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧移位；
呼气时：双侧胸腔压力差减少，纵隔移向伤侧，称之。
意义： 纵隔扑动能影响腔静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍。
2伤侧肺萎陷：伤侧胸腔负压消失，肺被压缩而萎陷，导致严重缺氧。
2临表：
1症状： 呼吸困难。
2体征：发绀。呼吸时能听到空气出入胸腔的响声。
3急救
3张力：
1机制：
造成呼吸，循环障碍的机制是：患侧：肺萎缩。健侧：纵隔向健侧移位。
2诊断：
张力性气胸最充分的根据是:.胸膜腔抽出高压气体。
3病例
胸外伤＋广泛皮下气肿（or 握雪感)＋气管偏叩鼓、呼吸音消失＋高压气体=张力性气胸 4诊断
1起病：突发起病。
2人群：男性多于女性。
3症状：呼吸困难最突出。并且可以迅速缓解。
4体检：叩诊呈现过清音（只有肺气肿的时候才会出现）或鼓音。
5辅助
1确诊：X线是诊断气胸最有效、最简单的方法。X线或CT显示气胸线是确诊的方法。 2急救：胸穿，胸腔闭式引流。
3持续性心电，血压，血氧监测，血气分析。
6鉴别
1气胸自己的鉴别：1闭合性气胸2开放性气胸3张力性气胸
2本系统鉴别：血胸，连加胸，
3外系统：心包积血
7治疗
张力：粗针头排气减压
闭合
开放：迅速封闭胸壁创口
2损伤性血胸
1定义
各种胸部损伤引起胸膜腔内积血，称血胸。
2病生
小量：成人血胸量≤0.5L为小量血胸，可无明显症状；
中量：0.5～1L为中量；
大量：>1L为大量。
3临表
小量可以没有症状；中量可以有一些 轻微的休克症状；大量会出现失血性休克； 4病例
胸外伤＋气管移位、叩浊、呼吸音减弱＋液性暗区＋肋隔角消失＋弧形高密度影= 胸腔积液（血胸)
5辅助
1胸片：伤侧胸腔有大片积液阴影，纵隔可向健侧移位；如合并气胸则显示液平面。 2胸腔穿刺：抽出血液，能明确诊断。
3常规检查：其他的一些常规检查。
6鉴别
5判定（进行性血胸的判定）
1脉搏和血压：脉搏逐渐增快、血压持续下降；经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。
2血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降低。
3胸腔穿刺因血凝固而抽不出血液，但连续胸部X线检查显示胸腔阴影继续增大。 4闭式胸腔引流后，引流血量连续3小时，每小时超过200ml。（常考）
6治疗
1胸腔引流：胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗；
2开胸探查：进行性血胸应及时行开胸探查手术。
3凝固性血胸探查术
3肋骨骨折
1定义：外力直接或间接作用于胸壁上，使肋骨受力点断裂，称为肋骨骨折。
2病史：1部位：第4－7肋骨；2年龄：成年和老年人；3部位：直接暴力承力处、 3分类
1单纯肋骨骨折：
2多根肋骨骨折：形成连枷胸。1连枷胸：吸气时内陷，呼气时外突。称为连枷胸。
多处肋骨骨折使胸壁失去完整肋骨支撑。出现反常呼吸运动，吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。称为连枷胸。
4病生：多根多段肋骨骨折（胸壁软化）的病理生理：胸壁软化，反常呼吸。
5临表：多根多处肋骨骨折患者最典型的症状和体征是：反常呼吸运动。
A.反常呼吸（连枷胸）：（前胸壁软化）吸气内陷、呼气外膨。
B.纵隔扑动：（吸健呼患，纵隔在健侧和正中间摆动）。
6辅助：1胸片2血气分析
7病例：胸外伤＋骨擦音=肋骨骨折（单纯，多根多处，外伤性血气胸）
8鉴别1胸壁软组织损伤2心梗3主动脉夹层
9治疗1对症治疗：闭合性肋骨骨折的治疗最重要要点是：止痛和防治并发症。 2手术治疗：严重多根多处肋骨骨折的最紧急紧急处理是：胸壁加压包扎。
14纵隔肿瘤
1纵隔分区：
1纵膈分区法是将胸骨角与第4胸椎下缘的水平线为界，把纵膈分为上、下两部。 2目前多采用纵膈三区划分法：
1前纵隔：气管、心包前方至胸骨的间隙为前纵隔；
2后纵膈：气管、心包后方的部分（包括食管及脊柱旁）为后纵膈；
3中纵隔：前后纵膈之间含有多种重要器官的间隙为中纵隔，又称 “内脏器官纵膈”。 2常见肿瘤
1前上纵膈：胸腺瘤好发部位是前上纵隔，常见前纵隔肿瘤是胸腺瘤。
X线：前上纵隔发现椭圆形阴影，边界清晰，密度均匀，与周围组织界线明显。 2前纵膈：纵膈畸胎瘤好发部位是.前纵膈。
3后纵隔：位于后纵隔脊柱旁肋脊区内最常见的纵隔肿瘤是神经源性肿瘤。 记忆：畸胎皮样走在前，后面跟着神经源，前上纵膈看胸腺。