巩卫政[2010]37号

巩义市卫生局关于印发《巩义市创建无烟医疗卫生机构工作实施方案》的通知

各医疗卫生单位：

现将《巩义市创建无烟医疗卫生机构工作实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。市防疫站要集中力量做好我市医疗卫生系统禁烟业务技术指导和督导检查工作，确保我市创建无烟医疗卫生机构各项任务顺利完成。

二Ｏ一Ｏ年四月二十六日

巩义市创建无烟医疗卫生机构工作实施方案

为贯彻落实卫生部等四部门联合下发的《关于20##年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》，确保我市卫生系统禁烟目标实现，现根据省卫生厅《关于印发20##年河南省烟草控制项目实施方案的通知》（豫卫妇社〔2010〕4号）要求，结合我市医疗卫生系统禁烟工作实际，特制定如下方案。

一、  指导思想

以党的十七大精神和科学发展观为指导，紧紧围绕国家卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部、武警部队后勤部四部委联合下发的《关于20##年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》中提出的工作目标，集中精力抓好禁烟工作制度建设、禁烟标识和室外吸烟区设置以及禁烟宣传教育与监督检查等工作，督促各级医疗卫生单位工作人员自觉养成不吸烟或早日戒烟的良好生活方式，确保我市卫生系统禁烟工作目标如期实现。

二、工作目标

全市各医疗卫生机构要按照《无烟医疗卫生机构评估标准评分表》（见附件1），实现如下目标:

（一）到20##年底，卫生局、全市所有医疗卫生机构要建成无烟单位。

（二）到20##年底，实现卫生局和全市医疗卫生机构全面达到禁烟目标。

三、组织领导

根据创建无烟单位工作需要，经局党委决定，成立创建

无烟单位工作领导小组，名单如下：

组  长：韩石曾

副组长：周西来

成  员：孙  兵  张显良  郜银卿  吴秀峰  张培丽  

李朝霞  王耀杰  张晓红

领导组下设办公室，由周西来兼任办公室主任，负责全系统创建工作的指导、督导及其它日常工作。

四、工作内容与步骤

我市卫生系统创建无烟单位工作任务重、内容多、难度大，为使禁烟工作有计划、有步骤的开展，市卫生局将此项工作分四个步骤实施。

（一）学习培训、宣传动员（5月31日前）

1. 加强组织领导，全面建立医疗卫生系统禁烟目标责任体系。各医疗卫生单位要迅速成立禁烟工作领导小组，按照《无烟医疗卫生机构评估标准评分表》，制定本单位全面禁烟的具体工作计划，建立并实行目标责任管理，做到各单位、各科室禁烟工作有专人负责，各项职责有明确分工，各项任务有专人承担，确保如期实现我市医疗卫生系统无烟工作目标。

2. 完善制度建设，狠抓医疗卫生系统禁烟措施落实。各医疗卫生单位要把禁烟制度建设作为强化禁烟措施、加大禁烟力度的重要手段，对待禁烟工作需要树立长期坚持，长期奋斗的工作观念。在具体工作中，必须把禁烟工作纳入单位长期发展规划，要有禁烟工作职责分工、禁烟责任人制度、禁烟检查制度、检查书面记录、考评奖惩标准及奖惩记录等。同时，要有禁烟工作实施方案、禁烟宣传计划、职工禁烟知识和劝阻吸烟技巧培训等工作记录。

3. 积极开展禁烟培训，加强禁烟工作宣传。各医疗卫生单位要组织干部职工，认真学习省、市下发的相关禁烟方案、禁烟评估标准等文件，积极开展禁烟知识培训，使广大干部职工掌握禁烟戒烟知识，增强戒烟的意志和毅力。各级医疗卫生单位领导干部要以身作则，率先戒烟，起到良好的表率和示范带动作用。另一方面，各级医疗卫生单位要注意结合创建国家文明城市、国家卫生城市和“医疗质量管理年”检查等工作，加强禁烟戒烟宣传，营造良好的禁烟戒烟氛围。

4. 防疫站做为全市禁烟工作业务指导中心，要做好业务技术指导和督导检查工作，第一阶段内要组织召开一次全市禁烟工作培训会。

（二）自查自评、全面整改（6月1日-7月31日）

1. 各单位要按照《无烟医疗卫生机构评估标准评分表》，逐条逐项进行检查自评，对本单位禁烟工作中存在的问题进行全面整改。重点按标准要求，完成各处禁烟标识和室外吸烟区设置工作，禁止本机构内商店、小卖部等经营销售烟草制品。

2. 各单位要加强本单位禁烟戒烟宣传教育，要设置禁烟宣传栏，通过发放禁烟宣传资料、开展禁烟知识讲座等形式，提高卫生系统干部职工对烟草制品危害的认识，普及禁烟知识、戒烟方法与技巧，引导和教育各级医疗卫生人员主动参与禁烟工作，自觉远离烟草制品。

3. 各级医疗卫生单位要结合自身实际，积极组建一支志愿者队伍，统一服装，统一标志，定期、定时负责劝阻吸烟人员停止吸烟或到室外吸烟区吸烟。同时，单位内各部门要指定1-2名禁烟监督员或巡查员，加强部门巡查，坚决避免医务人员着工作服在工作场所内吸烟现象发生。通过第二阶段工作，力争做到在各局机关、各级医疗卫生单位所辖区域内无吸烟者、无烟具、无烟蒂、无烟草制品销售现象。

4. 各单位禁烟工作领导小组每月要定期组织对本单位禁烟工作进行检查评比，落实奖惩制度，并将检查情况、奖惩措施落实情况进行书面通报。各科室监督员或巡查员每周也要组织自查自评，并做好自查整改书面记录。在做好自查工作的基础上，要注重发挥社会监督和舆论监督力量，积极聘请各级人大代表、政协委员、新闻记者以及各界群众做为禁烟工作社会督查员，监督检查本单位禁烟工作。

（三）克难攻艰，力争达标（8月1日-9月30日）

1. 各医疗卫生单位要高标准、严要求，反复对本单位禁烟工作进行检查整改，力争使本单位禁烟工作走上自觉化、规范化、长期化管理轨道。

2. 郑州市卫生局将组织有关工作人员对县（市、区）卫生局、医疗卫生机构禁烟工作情况进行检查考评。对检查中不达标的单位将提出整改意见，并限期整改。

（四）总结经验，巩固提高（10月1日-12月31日）

各医疗卫生单位要根据前期自查自评情况，总结经验，查找自身不足，持续做好本单位禁烟工作。同时，要对本单位创建无烟医疗卫生机构相关文件资料进行搜集汇总、归纳整理，做好迎接上级禁烟检查考评各项准备工作。要求各单位11月20日前将工作专项总结上报局办公室。

五、工作要求

1. 提高认识，加强宣传。要充分利用“世界无烟日”、“卫生健康大讲堂”等形式，加强禁烟宣传，强化禁烟知识培训，使广大医务人员积极行动起来，为实现我市卫生系统禁烟工作目标做出实际贡献。

2. 明确目标，狠抓落实。要把禁烟工作纳入今年卫生工作重点内容，实行目标责任管理。严格按照《创建无烟医疗卫生机构评估标准》，坚持对工作落实情况进行督导检查，确保我市卫生系统禁烟目标实现。

3. 落实考评奖惩制度，对本单位在禁烟工作中成绩突出的单位或个人，给予表彰及奖励；对工作问题较多的单位或多次违反禁烟规定的人员，给予通报批评。

附件：1.无烟医疗卫生机构评估标准评分表

 

附件1

无烟医疗卫生机构评估标准评分表

评分说明：

1. 无烟医疗卫生机构评估标准评分表总分为100分，达标标准为80分。

2. 公共卫生机构和卫生行政部门不对第九、十项进行评估，总分85分，达标标准为68分。

3. 第一至八项标准中有1项为0分，即视为不达标。

第二篇：金安区卫生系统创建无烟医疗卫生机构工作方案

金安区卫生系统

创建无烟医疗卫生机构工作方案

一、背景

世界卫生组织《烟草控制框架公约》（以下简称《公约》）是医药卫生领域第一部具有法律约束力的多边条约。20xx年1月9日，《公约》在我国正式生效。《公约》第8条要求缔约方采取有效措施，防止公众接触烟草烟雾。20xx年7月，《公约》第二次缔约方大会通过了《防止接触烟草烟雾准则》（以下简称《准则》）。按照《准则》要求，自20xx年1月起，我国应当在所有室内公共场所、室内工作场所、公共交通工具和其他可能的室外公共场所完全禁止吸烟。

由于我国缺乏公共场所禁止吸烟相关法规，吸烟率居高不下，公共场所禁烟工作面临巨大的国际压力。为带头做好控烟履约工作，卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部和武警部队后勤部于20xx年5月20日联合印发了《关于20xx年起全国医疗卫生系统全国禁烟的决定》（以下简称《决定》）。

二、目标

贯彻落实《决定》精神，采取点面结合的策略，在全区范围内全面推进创建无烟医疗卫生系统工作，加强医疗卫生系统控烟履约

积极带头作用，提高控烟履约能力，促进控烟履约工作。 具体目标是：

1、在全区范围内全推进创建无烟医疗卫生系统工作，到20xx年7月1日前，区卫生局、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、区直卫生单位（市四院、区疾控中心、区卫生监督所、区妇幼保健院、区合管中心等）要建成无烟单位。

2、到20xx年12月31日前，17所乡镇卫生院、33所社区卫生服务中心（站）要创建无烟单位。

3、在市四院、区疾控中心创建模范无烟医疗卫生机构，建立无烟卫生机构示范基地。

4、将无烟医疗卫生系统创建工作与今年5.31日“世界无烟日”主题活动相结合，开展大众媒体宣传活动。

5、开展控烟能力培训，提高区级和基层医务人员戒烟简短干预和戒烟问诊技能，发展有效的戒烟干预策略，提高戒烟服务利用率。

三、策略与活动

（一）全面创建无烟医疗卫生单位

1、范围

我区各级卫生单位。具体包括：

（1）区卫生局；

（2）市四院、区妇幼保健院、区疾控中心、区卫生监督所、区合管中心；

（3）各乡镇卫生院；

（4）各社区卫生服务中心（站）。

2、活动

（1）基础信息调研

各单位根据自身医疗卫生系统分类，负责统计单位无烟医疗卫生系统基础信息，填写无烟单位创建计划（附件2），从而掌握我区无烟单位创建计划，统计无烟单位计划达标数，完成“创建无烟医疗卫生系统工作计划”。20xx年5月24日以单位无烟医疗卫生系统基础信息数据及创建无烟医疗机构工作计划书面报区卫生局医政股。

（2）组织实施

按照卫生部和全国爱卫办联合印发的《无烟医疗卫生机构标准（试行）》（以下简称《标准》），全区各级卫生单位全面推进创建无烟医疗卫生系统工作，并将《决定》和《标准》逐级下发至各单位，要求各单位上报无烟医疗卫生系统创建工作方案。

区卫生局将结合20xx年大众媒体控烟活动，对《决定》落实工作进行宣传和动员，包括活动启动的宣传、实施过程中的宣传，对创建进展及结果的报道等。同时，利用媒体进行明察暗访及过

程监督，通过媒体全程参与的方式，加强监督。

（3）督导检查

在机构无烟环境创建过程中，各机构根据自己情况定期（1—2月一次）自行进行督导检查，并记录检查结果。

区卫生局将指导各创建单位戒烟工作，并适时组织检查督导，公布全区无烟医疗卫生系统创建进展，通报无烟单位创建评估结果，并将评估结果上报市卫生局。同时利用媒体监督进行明察暗访。

市卫生局也将组织专家进行督导检查，采取听取区主管部门及相关机构工作汇报、核查档案资料、现场考查（其中包括暗访）等形式进行。

（4）评估与通报

我区将根据“无烟医疗卫生机构评估标准评分表”（附件3）评价无烟医疗卫生系统创建效果。

市卫生局将根据我区上报的单位创建工作完成情况以及督导检查结果评价我区对《决定》的落实情况。

3、要求

到20xx年7月1日前，区卫生局；市四院、区妇幼保健院、区疾控中心、区卫生监督所、区合管中心；各乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）要建成符合《标准》要求的无烟单位。

（二）创建模范无烟医疗卫生机构

在市四院、区疾控中心创建模范无烟医疗卫生机构，建立无烟卫生机构示范基地。

1、活动（具体参考<创建全面无烟医院指南>）

（1）完善制度化建设。推荐活动包括：

成立控烟领导小组（见附件1），制定本单位控烟规划，建立机构无烟单位创建工作制度，设立控烟工作人员，明确职责等。 制定本单位无烟制度。选择特定时间召开全体员工大会，公布无烟制度，正式启动无烟单位创建活动。

（2）开展现状评估。了解本单位创建无烟机构的准备状态、现有资源以及员工的相关情况等。现状评估可参照《创建全面无烟医院指南》执行。

（3）全面无烟环境建设。推荐活动包括：

统一规范无烟环境布置。开展机构场所内无烟环境布置，统一规范禁烟标识张贴。要求场所入口处有醒目的禁烟标识，大厅、候诊室、病房、卫生间、手术室等候区等重点区域有明显的禁烟标识，室内场所无吸烟区、吸烟室、烟具。

设置室外吸烟区。根据实际需要可设立室外吸烟区，有明显引导标识。

开展宣传活动。张贴宣传材料，利用机构内多种途径宣传本单位

无烟制度，提高知晓率，促进无烟制度执行。

建立无烟环境监督管理机制。将无烟环境纳入机构常规检查，无烟机构成立后，每月进行督导检查，公布检查结果，并调整控烟措施。

（4）开展全员控烟知识培训。提高员工控烟知识水平，医疗机构提高医务人员提供戒烟服务的技能，包括在问诊中询问吸烟史，鼓励其戒烟等。

（5）开展过程评估和效果评估。推荐活动包括：

在无烟环境建设过程中开展过程评估。评估内容可包括启动会的情况、环境布置情况、监督员工作情况、控烟计划实施情况、培训情况等。

开展效果评价，评价无烟场所创建效果符合全面无烟环境标准。评价内容包括场所内二手烟暴露情况、员工健康指标、员工戒烟比例增加、员工对吸烟和被动吸烟知识态度的改变情况等。

2、要求

市四院、区疾控中心要带头做好《决定》落实工作，树立各地无烟医疗卫生系统创建典型，总结成功经验及特色活动。

（三）开展大众媒体宣传

将无烟医疗卫生系统创建与无烟日主题活动相结合，开展大众媒体宣传活动。

在全区范围内，结合无烟医疗卫生系统创建及无烟日主题，参照有关的核心信息及电子版材料，印刷和发放使用控烟宣传材料，开发多种传播渠道进行控烟宣传。

（四）控烟能力培训

在全区范围内，推广无烟医疗卫生机构创建指南的应用，促进全面无烟环境建设；同时，针对医务人员开展简短戒烟干预和戒烟问诊技能培训，提高区级和基层医务人员简短戒烟干预和戒烟问诊技能。

（五）戒烟门诊建设

加强戒烟门诊建设，发展有效的戒烟干预策略，提高戒烟服务利率。

充分利用本地卫生资源以及提供的戒烟技术支持，开设戒烟门诊，在本区内推广戒烟服务，鼓励开通戒烟热线。门诊具体开设方法见《戒烟门诊操作指南》。加强戒烟门诊宣传，建立医务人员和戒烟门诊联系网络，提高医务人员指导有需求的戒烟者到戒烟门诊就医比例，提高戒烟服务利用率。收集戒烟门诊就诊人员基础信息。

四、组织实施

区卫生局负责辖区内控烟工作的组织实施与督导评估等工作。区疾控中心为具体技术指导单位，负责控烟工作的具体实施、日常

管理、技术指导等工作。

各单位分管领导为控烟负责人，医务科长、医政干事为创建机构的联系人。

五、执行时间

20xx年7月1日。

六、监督与评估

无烟创建工作中后期，区卫生局将对创建合格的单位进行抽查、督导、评估。整个创建周期内，市卫生局对各级创建单位进行抽查、督导、评估。

附件一

金安区卫生系统控烟领导小组

组 长：程耀全（区卫生局局长）

副组长：李发堂（区卫生局副局长）

徐祖传（区卫生局副局长、市四院院长）

张劲松（区妇幼保健院院长）

邵 兵（区疾控中心主任）

成 员：张仲国（区卫生局医政股股长）

方安民（区卫生局人事股股长）

朱善友（区卫生局办公室主任）

刘 翔（区卫生局防保监督股股长）

陈 军（区卫生局医政股副股长）

吕永祥（区疾控中心副主任）

督查员：凡正立（区卫生局纪检组长）

巡查员：吕永祥（区疾控中心副主任）

领导小组下设办公室，办公室设在区疾控中心，吕永祥同志兼任办公室主任。

包河区创建无烟医疗卫生系统实施方案

一、背景

世界卫生组织《烟草控制框架公约》（以下简称《公约》）是医药卫生领域第一部具有法律约束力的多边条约。20xx年1月9日，《公约》在我国正式生效。按照要求，自20xx年1月起，我国应当在所有室内公共场所、室内工作场所、公共交通工具和其他可能的室外公共场所完全禁止吸烟。

20xx年5月20日，卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部和武警部队后勤部联合印发《关于20xx年起全国医疗卫生系

统全面禁烟的决定》（以下简称《决定》）要求：到20xx年，军地所有卫生行政部门和至少50%的医疗卫生机构要建成无烟单位，确保20xx年实现卫生行政部门和医疗卫生机构全面禁烟目标。

为履行《公约》和贯彻落实《决定》，依据合肥市人民政府令第41号《合肥市公共场所禁止吸烟规定》，按照市卫生局要求，结合我区实际，制定本方案。

二、总目标

（一）20xx年在全区全面开展创建无烟医疗卫生系统工作，提高《公约》的履行能力。

（二）20xx年100%的区级卫生行政部门、公共卫生机构、社区卫生服务中心、镇卫生院和50%以上的医疗机构要建成无烟单位； （三）20xx年所有医疗机构创建成无烟单位，创建无烟医疗卫生系统。

三、活动内容

（一）全面开展创建无烟医疗卫生系统活动

1、创建范围

（1）卫生行政部门：区级

（2）医疗机构：综合门诊部、诊所（包括专科诊所）、驻区医疗机构、企事业单位医院(卫生所)

（3）公共卫生机构：疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健机构

（4）各街镇社区卫生服务中心（站）

（5）镇卫生院

2、创建内容

按照卫生部和全国爱卫办联合印发的《无烟医疗卫生机构标准（试行）》（以下简称《标准》），主要开展以下工作：

（1）完善制度建设。成立控烟领导小组和工作小组，制订本单位控烟规划、禁烟制度，明确职责，将无烟单位创建纳入机构常规工作。

（2）创建无烟环境。医疗卫生机构室内全面禁止吸烟，张贴醒目的禁烟标识。根据实际设立室外吸烟区，有明显引导标识。

（3）建立监督管理机制。设立控烟监督员和巡查员队伍，完善并落实监督巡查工作制度。

（4）开展全员控烟知识与技能培训。提高职工控烟知识水平，鼓励和帮助职工戒烟。提高临床医务人员提供戒烟服务的技能，主动提供戒烟服务。

（二）创建模范无烟医疗卫生机构

根据国家及省、市要求，合肥市选择13家驻市医疗卫生单位创建模范无烟医疗卫生机构，我区有3家，分别是合肥市第三人民医院、安徽省疾病预防控制中心与安徽省健康教育所，应落实各

项创建工作，建成无烟医疗机构示范基地，总结创建经验向全区医疗机构推广，建立戒烟门诊或提供戒烟服务，加强戒烟门诊人员能力建设，提高戒烟服务利用率。

四、组织形式

（一）组织领导

成立“包河区医疗卫生系统履行烟草控制框架公约领导小组” （附件1），负责创建活动组织指导、督导、协调活动开展。

（二）职责分工

区卫生局：负责辖区各医疗卫生机构创建工作的组织与管理，按照《决定》和《标准》制定创建工作方案，成立创建领导小组，及时召开动员会；负责媒体沟通，做好辖区创建宣传工作；负责辖区创建基础信息数据的收集报告；负责辖区创建单位（不包括3家创建模范单位）的督导与验收。

区疾控中心：负责辖区创建无烟医疗卫生系统工作的具体实施工作；负责项目实施业务指导，组织控烟技能培训；负责各自范围内创建工作评估；负责烟草控制传播材料的开发制作；承办5〃31世界无烟日宣传活动。

各医疗卫生机构：负责落实《决定》和《标准》相关创建要求，成立创建工作组，配备创建工作人员；建立本单位创建工作档案，并及时报送创建工作方案、基础信息、创建过程、创建总结、相

关图片等文字及电子版材料（附件2）；结合世界无烟日在各自范围内开展宣传活动。

五、工作推进

（一）执行时间：20xx年4月—12月。

（二）进度安排：分三个阶段进行，各单位按月报送工作进度。

1、宣传动员阶段。4—6月上旬，召开全区创建动员大会，区卫生局与有关单位签署目标责任书；各单位组织动员，启动无烟医疗卫生机构创建工作。

2、组织实施阶段。6—9月份，各单位根据标准实施各项创建工作。

3、评估验收阶段。10-12月份，市、区组织对各医疗卫生单位履行烟草控制框架公约领导小组开展评估验收。

六、保障措施

（一）提高认识，加强领导

各单位要充分认清控烟工作的重要性和艰巨性。控烟是维护居民身体健康、降低疾病风险、提高人口素质、建设文明社会的重要措施，也是健康教育促进的重点内容。但是控烟工作难度大、进度慢、尚未见明显成效，要实现“20xx年起全区医疗卫生系统全面禁烟”目标，任务艰巨，难度极大。各单位必须高度重视，

要将控烟列为本单位工作规划，领导干部要带头示范，身体力行，切实抓紧抓好，抓出成效。

（二）强化措施，落实责任

区卫生行政部门将创建无烟医疗卫生系统工作纳入辖区单位年度工作目标考核内容。各单位要成立以主要领导任组长、相关科室负责人为主要成员的领导小组，制定创建工作方案和具体活动计划，确定职能科室和人员负责本项工作，认真落实《无烟医疗卫生机构标准》（试行），将各项指标纳入本单位科室评比和个人考核，定期或不定期组织自查、自评，发现问题，及时改进。创建单位目标要求做到“六有三无”，即有领导组织、有专人负责、有规章制度、有监督员（巡查员）、有奖惩兑现、有醒目的禁烟和室外吸烟区标识；单位无公烟招待，室内无烟灰缸摆放，工作场所及周边环境除规定吸烟区外无乱丢烟蒂行为。

（三）广泛动员，营造氛围

各单位要积极宣传创建工作的重要意义，动员广大职工自觉遵守医疗卫生机构全面禁烟的规定，支持和参与创建工作。同时，结合世界无烟日等重大活动，通过大众媒体传播宣传，示范带动其他行业主动参与控烟，自觉远离烟草。各医疗机构应建立首诊询问吸烟史制度，并将其纳入病历考核标准，为吸烟病人提供戒烟

指导。各医疗卫生机构禁止使用卷烟接待宾客，要为吸烟工作人员提供戒烟帮助，对在创建工作中表现突出的个人予以奖励。

（四）督促检查，兑现奖惩

区卫生局、区文明办、区爱卫办邀请有关媒体、聘请社会监督员对各单位创建工作进行暗访督查。凡因控烟不力而被媒体曝光、或在工作检查中发现违规行为的单位和个人，取消当年评先、评优资格，追究相关人员责任。

自20xx年6月起，实行月进度报告制，每月通报一次工作进度、成效和存在问题。区医疗卫生系统履行烟草控制框架公约领导小组将适时组织开展督导评估工作，通报督导评估结果，对成绩突出的单位给予表彰。

联系人：合肥市包河区疾病预防控制中心 范良乐

电话/传真：3415872

地址：合肥市花园路中段

E-mail:gong0411@126.com

附件2

创建无烟医疗卫生机构工作进度报表

开展项目活

动名称

1. 基础信

息调研

2. 宣传和

动员

3. 创建活

动*

4. 督导检

查

5. 评估与

通报

6. 其他 时 间 活动内容 活动文字、图片资料 备 注

注：1、此表由各创建单位主管人员填报。自6月1日起，每月5日前上报辖区疾控中心，凡属1个月内开展的项目活动均应如实填报。

2、如未开展活动，应在表上填报“无活动”。

*包括完善制度化建设、开展现状评估、全面无烟环境建设、开展全员控烟知识培训、开展过程评估和效果评估。

填报单位： 填表人： 填报时间：20xx年 月 日