报告编号：
电梯施工自检报告
（曳引与强制黄驱动电梯适用）
湖南省特种设备检验检测研究院 印制
注 意 事 项
1、本报告为依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与
强制驱动电梯》及1号修改单要求制定。适用于湖南省内电梯安装、改
造、重大维修施工单位自检；施工单位依据产品的特点增加相应自检项
目，并填写在“其它”栏内。
2、施工单位应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真
实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相关
文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论
的正确性负责。
3、报告书应当用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，不得涂改无效，确需更
正时，应在原错误处划删除线“//”，在其上方书写正确内容，并加盖
或签上更改人的印章或姓名，标注更改日期。
4、自检单位应在电梯整机监督检验前，向受理的检验机构提供报告副本备
存；同时应将隐蔽工程安装图样、导轨及层门地坎固定方式等施工过程
检测记录，作为本报告的附页一并提供。
5、本报告应由整机制造单位出具或者确认。
6、本报告书一式三份，由监督检验机构、施工单位和使用单位分别保存。
7、实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结
论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果
栏中可用文字等说明。
联 系 人：
联系电话：
施工单位地址：
电梯施工自检报告 第1页 共19页
电梯施工自检报告 第3页 共19页
电梯施工自检报告 第4页 共19页
电梯施工自检报告 第5页 共19页
电梯施工自检报告 第6页 共19页
电梯施工自检报告 第7页 共19页
电梯施工自检报告 第8页 共19页
电梯施工自检报告 第9页 共19
电梯施工自检报告 第10页 共19页
电梯施工自检报告 第11页 共19页
电梯施工自检报告 第12页 共19页
电梯施工自检报告 第13页 共19页
电梯施工自检报告 第14页 共19页
附表1 第3.6（3）、（4）项导轨测量记录表
电梯施工自检报告 第15页 共19页
附表1 第3.6（3）、（4）项导轨测量记录表
注：左（前）、右（后）位置指检查者站在层站外，面对轿厢时导轨的相对位置。对于贯通门，以距离轿顶操纵盘最近的层门为准，对于多根导轨情况应另附加表格。
电梯施工自检报告 第16页 共19页
附表2 第3.7、6.1、6.2、6.8、6.10、8.7项测量记录表
电梯施工自检报告 第17页 共19页
附表2 第3.7、6.1、6.2、6.8、6.10、8.7项测量记录表
注：1、如只有一套轿厢门，轿厢门有关间隙只填写一行。2、如是中分门，150N开启间隙总和。3、表内左右位置均为检查者站在轿厢内（顶）面对层门的部件相对位置。4、面对轿厢入口井道壁指该层门头至上一层护壁之间的井道壁。
电梯施工自检报告 第18页 共19页
电梯运行试验及平衡系数记录表（附表3）
0% 30% 40% 45% 50% 60% 100%
电梯施工自检报告 第19页 共19页
企业自检补充项目
第二篇：20xx版电梯施工自检报告(有机房)
电梯安装（改造、重大维修）自检报告
—有机房曳引驱动电梯
注 册 代 码 ：/（大修、改造时如实填写）
使 用 单 位 ：扬州市开发区拆迁安置管理办公室注1
设备安装地点（场所） ：玉带家园北区21幢2单元 注2
开 工 日 期 ： 2010年 05 月 22 日注3
自 检 日 期 ： 2011 年 02 月 26日注4
自检报告填写说明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯安装改造重大维修后的检查。
2、检验依据
TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》
GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》
3、项目自检结论为“合格”的，在“ 自检结果”栏中填写“√”；结论为“不合格”的，在“ 自检结果”栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“ 自检结果”栏中填写“/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖施工单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写,亦可电脑打印，填写内容务必完整！（内容不完整将无法及时出具检验报告）。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和安装（改造、大修）单位分别保存。
信息表
该表格必须按要求如实、完整填写，否则报告无法出具！切记！！！
注：检验项目及其内容(要点)详细要求及内容见《电梯监督检验细则-曳引驱动电梯》相关条款；
附录1 不合格数据记录表
附录2 平衡系数测试记录表
30 40 45 50 60 载荷(%)kg
必须画图！！！
附录3 记事栏
注1：如实填写建设单位公章上的使用单位全称。
注2：务必将每台电梯区分开来，比如：***小区**幢**单元，**大楼**区南台
注3：一般填写“告知书”批复日期当天及以后的日期，不能填写批复日期之前的日期。
注4：填写安装完成后整机自检的日期。
注5：按出厂合格证上的出厂编号填写。
注6：按出厂合格证上的出厂日期填写，至少精确到月份。
注7：如是无齿轮曳引机，填写曳引机型号。
注8：大修、改造时要填写“√”。
注9：新电梯请各单位帮助建设单位建立各项管理规章制度，具体制度请在本人邮箱中下载。
注10：外地来样施工单位必须提供委托扬州电梯公司进行维保的委托合同。
注11：梯子是梯子，楼梯是楼梯，不是一个概念，不要混淆。梯子高度超过1.5米就不能再是与地面垂直的，了，否则会影响整机结论（该项尽管是C项，一旦不符合要求无法回避，必须要符合要求）。
注12：对于机房内部有两个高度的（比如因顶层高度不足而抬高固定主机的承重梁的固定高度），且高度差在0.5米的，该项应判定为“√”。
注13：主电源开关断开位置必须能被锁定，以前的那种带锁的配电箱不能替代开关的锁定装置。
注14：一个机房里有两台机两台以上的电梯时，该项目应判定为“√”。
注15：新装电梯，该项目作无此项处理，对于改造、大修电梯，该项目应判定为“√”。
注16：提醒：必须认真在钢丝绳上标注平层标记，没有平层标记，该项目不合格。
注17：紧急电动运行装置是安装在控制柜内的一种可以操纵电梯检修运行的装置，和普通机房检修操纵按钮盒的最大区别就是：该装置一经切换，将自动短接安全回路中的限速器开关、安全钳开关、限速器张力轮开关、上下极限开关、液压缓冲器开关。这就意味着这些开关即使动作了，导致安全回路断开，紧急电动运行装置照样可以以检修速度操纵电梯上下运行，而普通机房检修装置则无法运行。
注18：限速器铭牌上必须标注型式试验机构的名称，缺的请务必加上。
注19：轿厢上行超速保护装置的铭牌，必须标明：制造单位名称、型号、规格参数和型式试验机构标识，同时，控制柜内必须要有轿厢上行超速保护装置的动作试验方法。
注20：请大家认真测量，认真计算，测量及计算方法详见本人邮箱。
注21：如轿门装设了符合要求的机械锁，则该处可不填数据。
注22：底坑急停开关应设置两个：底坑入口处（下端站层门口）能够方便动作的地方法设置一个，底坑地面能够方便动作的地方法设置一个。符合此要求，该项才能合格。
注23：井道照明开关应该在机房和底坑分别设置一个开关。必须是双联开关，在两个部位都能打开和关闭井道照明。
注24：一般判定为“/”，但电梯如果有补偿绳，底坑安装有补偿绳的张紧及防跳装置，该项应判定为“√”。
注25：请大家通过认真测量和计算得出对重最大允许值（测量及计算方法见本人邮箱）、上极限动作时轿厢超越上端站的越程距离，做标记时请画3道线，最下一道：缓冲器顶面水平线；中间一道：上极限动作时的越程距离线；最上面一道：对重最大允许值。画好这三道线，请将对应数值标在线旁边，如墙面粗糙实在没法标，可先标在三合板上，在将有标记的三合板固定在底坑对重附近。
注26：轿顶护栏的新规定：结构、高度要求、安装位置、警告标记等都有详细要求，请认真对照。
注27：客梯、医梯轿厢面积绝不允许超标；对于货梯轿厢面积超标的，请提前联系，早些向建设单位提要求。
注28：大修不需要更换铭牌；未经原制造单位许可而实施的改造，在改造完成后应更换原先铭牌。
注29：安全钳上的铭牌，必须有以下内容：制造单位名称、型号、规格参数和型式试验机构标识，缺的请补齐。
注30：曳引轮、限速器绳轮、限速器张力轮、轿顶反绳轮、对重反绳轮这些和钢丝绳相接触的轮子，均有防护装置的要求，全部都有，方可判定为“合格”，如有任意一个轮子没有防护装置，则该项应判定为“不合格”。
注31：如数据全部合格，本表空白不填。