受控文件号：
杂物电梯
施 工 自 检 报 告
报告编号
使用单位
自检日期
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说 明
1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。
2、检验依据
TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
GB25194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》
杂物电梯设计文件
3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。
6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
电梯基本情况表
技术资料审查
自 检 项 目 与 结 果
附表1 层门间隙检测记录 单位（mm）
附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录
第二篇：杂物电梯自检报告
记录编号
电梯维修保养年度自检报告
(适用于杂物电梯)
