报告编号：
电梯施工自行检查报告
(适用：有机房曳引驱动电梯)
施工类别 □安装 □改造 □重大维修 施工单位 联系人 联系电话 维护保养单位 联系人 维保电话 使用单位 使用单位地址 管理部门 联系人 联系电话
郑 州 君 驰 电 梯 有 限 公 司
填 写 说 明
1、本报告适用于有机房曵引驱动电梯的施工自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。 2 检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）。 3 本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。
有机房曵引驱动电梯施工自行检查报告附页
附表1： 门系统数据检测记录
单位：mm
第二篇：曳引式电梯安装改造重大维修监督检验自检报告样式(第一部分)
第1页 共2页
参考样式，存放：\\68.6.1.2\public\公共信息\曳引式电梯安装、改造（重大维修）监督检验自检报告
曳引式电梯安装、改造（重大维修）监督检验自检报告
第一部分：安装、改造（重大维修）前技术资料检验
使用单位： 特种设备编号： 使用单位设备编号： 施工：□安装 □改造 □重大维修 施工单位：
检验： 校核： 检验日期： 年 月 日
（施工单位公章或者检验专用章）
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附表1 安全保护装置和主要部件的型式试验合格证及调试证书编号记录表
检验： 校核： 检验日期： 年 月 日
（施工单位公章或者检验专用章）