曳引驱动电梯
年度自检报告
用户单位 产品型号 产品编号 自检日期
银川市联合汇众机电设备有限公司
说 明
1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查（不适用于防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯）。
2、检验依据
TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》
使用维护相关文件
如上述标准、文件修订，则以最新标准、文件为准。
3、使用单位资料自查表“自查结论”一栏内只能填写合格或不合格。 对“自检结论”及报告书的单项结论一栏中只能填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告用黑色钢笔或签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
9、注：a)标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。
b)标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅
[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
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年 度 自 检 报 告
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使用单位资料自查表
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维保单位自检项目表
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无机房电梯附加项目表
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第二篇：曳引与强制驱动电梯自检报告(年度定期检验)
曳引与强制驱动电梯自检报告
（年度定期检验）
湖南省特种设备检测中心制
注 意 事 项
1.本报告为依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》对曳引与强制驱动电梯的年度维护保养进行自检的结论报告。维保单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。
2.使用单位、维保单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证维保质量，真实、准确地填写维保的相关记录或者报告，对维保质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论的正确性负责。
3.报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。
4.本报告书无维保单位自检质检员、维保单位负责人、使用单位负责人签字、使用单位公章和维保许可证号、自检专用章或者公章无效。
5.本报告书一式三份，由监督检验机构、维保单位和使用单位分别保存。
6.实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。
维保单位地址：
邮政编码：
联系电话：
电梯自检报告(年度定期检验) 第1页/共11页
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企业自检补充项目
