曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）
No.
曳引驱动电梯
日常维护保养年度自行检查记录（报告）
使用单位 中纺宝特服装有限公司
设备代码 32010 1310 1120 1203 0002
设备名称 电梯 设备类型 载货电梯 设备型式 曳引驱动有机房 自检日期 2013 年 3 月 16 日
河北省特种设备监督检验院制
曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）
填写说明
一、填写要求
1、本记录（报告）适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的年度自检。
2、自检实施单位对记录（报告）中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维护保养单位负责人、维护保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检记录（报告）中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。
6、记录（报告）中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检记录。
9、检验项目中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。
二、管理要求
1、本记录（报告）须由维护保养单位盖章确认。
2、本记录（报告）须由使用单位盖章、电梯安全管理人员签字确认。
3、检验机构在维护保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本记录（报告）复印件备存。
三、检验现场条件
1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；
2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；
3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；
4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。
四、检验依据
1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001—2009）。
五、声明
1、本自检记录（报告）是根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001—2009）中对在用电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）的要求制作的标准格式范本，检验项目第1～8项为《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中规定的检验内容，第9项为《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001—2009）中的部分内容，在河北省内进行的维护保养单位，其年度自行检查记录（报告）的内容应不少于本格式范本的内容，需测量的数据不少于本格式范本内所要求测量的数据。
2、本自检记录（报告）仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。
曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）
曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）
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曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）
表1 第5.1（3）项数据测量记录表
实测值（以相距至少1m的两点进行，在每点相互垂直方向上
公称直径 测量两次，四次测量值的平均值，即为钢丝绳的实测直径）(mm) （mm）
第一次 第二次 第三次 第四次
平均值
（mm） 13
磨损后直径与公称直径的百分比 0 %
13 13 13 13
13
表2 第6.2、6.8（2）、6.10项数据测量记录表
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曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）
表2（续） 第6.2、6.8（2）、6.10项数据测量记录表
曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）
备注 ：标红部分基本为无此项，但特殊形式电梯也有变化。
标粉部分根据电梯实际情况填写。
如遇错误欢迎加QQ79728640 或加QQ群56647512共同探索提高
第二篇：电梯年检自检报告有机房(空白)
有机房电梯定检自检报告
设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 企业自检人员 填写日期 年 月 日
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填写说明
一、填写要求
1、 本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期自检。
2、 自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员员必须由本人签字，不准代签。
3、对照现场检验记录如实填写。现场检验如有整改项目，应如实写入报告。并记入检查记录中。
4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、 自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”或“合格，存在缺陷应整改”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。整改后到现场确认。
5、 确认全部整改完成并合格后，给出最终结论“合格”或“不合格”“复检合格”“复检不合格”。
6、 报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。
7、 标注★项，如为20xx年以后，20xx年1月1日之前按GB7588-1995订货的，执行02版《检规》；更早期电梯，可以不检。
8、 如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项下行制动试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项静态曳引试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入报告。不存在此类情况则填“无此项”。
二、管理要求
1、 本报告须由维修保养单位盖章确认。
2、 本报告须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。
3、 根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。
三、检验现场条件
1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；
2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；
3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；
4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。
四、检验依据
《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）
五、声明
1、 本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑；
2、 本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。
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