编号：
曳引驱动电梯
施 工 自 检 报 告
使用单位：
设备名称：
出厂编号：
安装地点：
制造单位：
施工单位： （签章）
说 明
1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。
2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。
3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表中记录。
4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
（一）技术资料检查
（二）设备检查
注：带“※”检验项目不适用无机房曳引电梯。
无机房电梯附加检验项目
附表1
层门参数检测记录表(单位: mm）
校对 检验员 安装、改造、维修单位公
注意：“显示呼梯”栏符合呼梯、楼层显示功能有效填“√“不符填“×”。
附表2
井道尺寸参数记录表
测量人签名： 安装单位（签章）：
附表3
导轨工作面垂直度检测记录 （单位:mm）
附表4
导轨顶面距离测量表 (单位:mm)
