******医院

20##上半年护理质量汇总分析持续改进报告

2013上半年护理部质量管理工作主要围绕贯彻医院质量与安全管理工作目标及省卫生厅（2012版）三级综合医院评审标准来展开，以病人为中心，进行全面护理质量管理。依据修订的护理质量标准，通过现场查检、访谈、追踪、问卷调查等方法掌握质量运行状态，对不符合质量标准的问题进行持续质量改进，达到不断提升护理内涵质量的目的。具体分析报告如下：

一、    2013上半年护理质量评价汇总达标情况

图表1：2013上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况

2013上半年护理质量评价结果如图表2所示，1项未达目标值（抢救物品管理使用正确率97.56%未达100%目标值），全年92.86%的质量监测项目均达目标值。

二、2013上半年各项护理质量指标监测同环比情况

图表2：2013上半年各项护理质量指标监测同比情况

2013上半年与去年同比质量有上升的是分级护理落实率、责任制整体护理落实率、患者对护理服务满意率、抢救车使用规范率，基本持平的是护理文件书写质量、消毒隔离规范率、各专科护理质量、患者健康教育覆盖率，质量有下降趋势的是基础护理质量。

三、2013上半年各项护理质量运行情况

2013上半年各项重点护理质量运行情况详见图表3-10，责任制整体护理落实、患者对护理服务满意程度、患者健教教育知晓率、分级护理落实、抢救车管理仪器和设备使用正确率、消毒隔离规范率均呈上升趋势，特殊单元专科护理质量基本持平，护理文件书写质量在第二季度出现降低趋势。

1.责任制整体护理落实情况。

图表3：

2.患者对护理服务满意情况。

图表4：

3.落实患者健康教育情况。

图表5：

4.分级护理质量运行情况。

图表6：

5.护理文书书写质量运行情况。

图表7：

6.抢救药品物品管理使用规范情况。

图表8：

7.消毒隔离质量运行情况。

图表9：

8.特殊单元专科护理质量运行情况。

图表10：

四、2013上半年各临床单元护理质量运行特点及分析

（一）患者对护理工作满意率及健康教育质量分析

1. 患者对护理工作满意率调查情况分析。

图表11：

护理部开展住院患者满意率调查，全面了解社会、患者对护理工作的意见和建议。通过调查表法对全院1430位患者对护理工作满意率调查，结果显示患者平均满意率为99.12%；其中62位患者调查未达目标值，达标率95.66%。

2.各临床护理单元患者健康教育落实情况。

图表12：

对全院880位住院患者健康教育覆盖率调查，结果显示患者平均覆盖率为98.61%；其中25位患者调查未达目标值，达标率97.16%。

（二）20##上半年各临床单元责任制整体护理落实情况分析

图表13：

从上图中可以看出消化内科、心血管内科、肾脏内科、神经外科、妇科二、产一护士综合能力培训到位，责任制整体护理落实较好；血透室、肿瘤二科、手外科、产房需进一步加强护士培训，有效落实责任制整体护理。

（三）20##上半年各临床单元护理文书书写质量分析

图表14：

从上图中可以看出产科一二、泌尿外科、烧伤外科、甲乳外科、新生儿室、肾脏内科、小儿外科护理文件书写规范落实到位；呼吸内科、心血管内科、产房需进一步加强护理文件书写规范培训，有效落实。

（四）20##上半年各临床单元分级护理质量分析

图表15：

从上图中可以看出烧伤外科、产科一、肝胆外科、甲乳外科、综合外科分级护理落实到位，内分泌科、感染性疾病科、ICU需进一步分级护理的落实。

（五）20##上半年各临床单元患者安全目标落实情况分析

图表16：

从上图中可以看出内分泌科、肝胆外科、烧伤外科、大五官科患者安全目标落实到位；综合内科、心胸胃肠科需进一步加强患者安全目标培训，有效落实。

四、2013上半年护理质量运行趋势及持续改进

（一）对20##年存在主要护理问题改进成效评价

1.落实科学质量管理，质量改进成效提高

（1）组织学习掌握2012版省三级综合医院评审标准对护理质量与安全管理的要求，调整护理质量管控模式以适应新的要求，各项质量指标负责人为质量目标服务、落实单项质量保证。

（2）护理部对护士长进行PDCA循环、根本原因分析RCA、失效模式与效应分析FEMA等相关质量管理知识培训，组织2012版江苏省三级综合医院评审标准学习，临床护士长对科学质量的认识明显提高，掌握质量改进方法并应用于护理单元的质量改善，通过护理部及科护士长的现场评估，对查检出的质量问题进行改进过程能追溯，能对护理质量评价结果进行数据对比分析，进一步明确改进的成效。

（3）逐步建立信息化护理质量管理平台，在本部院区试点推行电子医嘱及护理电子病历，建立护理质量管理信息化，深入数据分析，有助于提高护理质量管理效率。

2.对20##年两项质量监测指标不达目标值改进情况

抢救物品管理使用正确率97.56%未达100%目标值，进行持续改进。危重症患者护理合格率100%达目标值。

（二）2013上半年护理质量运行状态分析

1.护理质量管理模式的转变，质量改进的效果提升  根据护理质量与安全管理委员会的决议， 20##年继续将各项护理质量指标分别由各项目负责人对该项质量进行全院性的监测，由各负责人根据该项护理质量状况设计查检的方法及计划实施后的汇总分析，质量管理模式的改进促进了三级质量管理组织成员的工作责任心，质量改进的效果较前提升。

2.护理质量管理结构内容增加  20##年二季度根据院部重点工作进行三级医院评审“回头看”，护理部对照标准进行了8项护理工作制度、58项护理工作流程，修订了11项护理工作制度、4项护理工作流程，通过审核后需对临床护士进行培训，避免因不熟悉新的工作流程造成对护理质量的影响。

3.各单元护理质量平稳运行  2013上半年共对34个临床单元254份住院患者病历、其中60份输血病历进行现场查检，抽查43个临床单元5个安全目标落实，现场查检43个临床单元分级护理、20个单元患者基础护理落实率情况，对113位护士责任制整体护理能力进行评价，抽查18位临床路径患者，调查18个单元危重症患者质量，17个临床单元围手术期护理质量情况进行现场查检， 14个特殊护理单元专科护理质量进行现场查检及全院44个临床单元抢救车管理质量及消毒隔离情况进行评价。除抢救物品管理规范落实率查检1单元不合格外，其余各单元各项监测指标均达目标值。

4. 建立护理质量长效管理机制 指导各临床单元将重要问题作为年度持续质量改进的项目，将改进的内容以流程或规范形式进行固化， 20##年完成16项卓有成效的持续改进项进行全院性推广，不断提升护理内涵质量。

（三）20##年护理不良事件及哨兵事件详见单项分析报告。

2013上半年共主动上报145起护理不良事件，其中发生用药错误38起、跌倒或坠床29起、压疮0起、非计划拔管24起、针刺伤28起、意外事件13起、其它类不良事件13起，详细分析及改进报告详见2013上半年护理不良事件汇总分析报告。

（四）2013下半年主要护理质量问题改进

1. 2013下半年主要存在护理质量问题

P1对查检出质量问题的有效改进不到位。

P2对护理核心制度内容落实改进不到位。

2. 2013下半年主要存在护理质量问题原因分析

P1原因分析：（1）对2012版江苏省三级综合医院评审标准中质量管控PDCA循环进行质量改善方法掌握不到位，目前，质量管理对C与A的规范重视不够。（2）各项质量管理指标查检项目较多，需改进的重点问题不突出，重点问题的改进措施不明确，落实困难。（3）改善后的评价及对比分析不量化。

P2原因分析：（1）第二季度护理质量管理的重点工作围绕2012版江苏省三级综合医院评审标准条款涉及内容展开，对护理核心制度的落实情况关注不够。（2）临床护士对规范落实核心制度认识不到位，在临床护理过程中存在不规范执行的现象。（3）护理部对某些护理核心制度落实的具体流程规范不够。

3. 2013下半年主要存在护理质量问题改进措施

P1改进措施：（1）再次组织2012版江苏省三级综合医院评审标准及PDCA循环进行质量改善方法的学习掌握。（2）各项质量管理指标负责人合理安排查检计划，对每次查检总结出重点改进问题，针对重点问题制定有对应性的改进措施及落实计划。（3）对改善情况进行科学评价，对评价结果进行数据对比分析，明确改进的成效。

P2改进措施：（1）围绕2012版江苏省三级综合医院评审标准，对部分护理核心制度制定具体落实流程规范并组织培训。（2）提高临床护士对规范落实核心制度认识，在临床护理实践过程中规范执行护理核心制度。（3）护理部对护理核心制度落实情况进行评价，对评价结果进行数据对比分析，明确改进的成效。

护理部

20##年07月10日

第二篇：九月份护理质量持续改进报告

九月份护理质量持续改进报告（2013）

一、 护理质量检查情况9.23下午护理部组织对全院护理质量进行检查

（一）基础护理病房管理：主要检查晨间护理、晚间护理落实；床单位是否整齐。卧床病人压疮护理，翻身卡记录。检查巡视卡记录、护理级别标示、与病历是否一致。物品交接班本记录情况，危重病人、新生儿腕带的佩戴情况。

分析整改措施：巡视卡签名有签名不及时情况，护理部要求护士长夜查房对巡视卡每周检查落实，科室每周一次的基础护理工作日落实较好，给病人剪指甲刮胡须。病房管理方面，神经内科、脊柱外科、外科病房比较零乱，床头柜科室输液卡，输氧卡放置不规范，要求全院统一规范把输液卡挂在床尾。

二）健康宣教及护理文书记录检查情况：检查病人对健康宣教落实情况。输液的药物知识宣教，在架病历10份医嘱执行签名情况护理记录的内容，责任护士对病人的“十知道”掌握情况。

分析整改措施：各科室在架病历书医嘱执行签名规范，三测单记录有漏项，各科室健康宣教落实较好，年轻护士对病人的“十知道”掌握情况掌握不够全面。加强护士与病人沟通，切实了解病人需求，提高我们的服务，做到感动服务做好每个细节。

（三）护理安全：主要检查检查抢救车登记、药品、设备；检查科室护理安全标示；检查各种记录签字情况；特殊用药标识,各种预警标识，药品每周清查记录，是否存在单支药品存放；检查冰箱内药品存放情况，每周冰箱清理；输液病人检查输液卡执行查对签名。

分析整改措施：

加强特殊药品（浓氯化钠、氯化钾）标识管理，科室护士熟悉急救药品的药理作用。确保急救物品、药品三定四及时的落实，每周定期检查。落实护理安全各项措施。

(四)九月份院感及重点科室检查情况：

妇产科：人流包器械清洗不彻底，产房们未关严，手消开瓶使用日期超过1月。空调出风口

及空气消毒器出风口灰尘未及时清洁。妇科门诊络合碘开瓶日期超过1周。90分 脊柱外科：酒精开瓶日期超过1周。 95分 心内科：未发现问题。 100分

神经内科：物品存放柜内无菌物品与非无菌物品混放（未灭菌的纱布与一次性穿刺包）。一次性无菌物品（头皮针）未按失效期先后顺序摆放及使用，治疗车抽屉内脏乱未定期清洁。

压脉带容器未定期清洁。 90分

外科：医疗废物收集袋重复使用，浸泡体温表的84液浓度不够，治疗车抽屉的一次性针头

未及时清理并按失效期先后顺序使用。 92分

内分泌内科：空气消毒器出风口灰尘未及时清洁。9.24备用中的氧气湿化瓶无消毒日期。 94分

急诊科：医疗废物交接本签名不及时，酒精开瓶日期超过1周。质控员监测采样方法错误。 94分

血透科：84浓度不准确。 96分

手术室：无菌包未按灭菌日期先后顺序摆放及使用。 96分

口腔科： 灭菌物品清洗不彻底，灭菌后的纸塑包装有潮湿痕迹不合要求，络合碘开瓶日期超过1周。 90分

二、九月份护士长夜查房情况：

9月份共查了4次。（9.7、9.13、9.21、9.27），

9.7查房：妇产科垃圾分类不规范，生活垃圾桶内有棉签

9.13查房：急诊科处置室垃圾没有及时清理，妇产科、神经内科巡视卡签名不规范。

9.21查房：急诊科地面有垃圾，妇产科晚班巡视卡签名提前。神经内科护士巡视病房不仔细，病人留置针脱落没有及时发现。

9.27查房：内分泌内科巡视卡签名不规范。

整改措施：晚夜班值班护士加强病房巡视，按要求填写巡视卡，对晚夜班查房出现的巡视卡签名不规范的护士给予考核。

三、护理安全方面分析反馈

九月份科室上报危重病人34人次。上报难免压疮1例，9.月24日骨科 05床 彭菊华男77岁 右股骨颈骨折压疮评估分11分。病人因病情原因9月27日转院治疗。

九月份无上报护理不良事件上报，护理安全好。针对8月份病人跌倒情况，采取相应措施，制订了预防跌倒评估上报表，预防跌倒宣教单，对病房预防跌倒措施进行检查落实，对脊柱外科中班没有值班护士的情况，科室进行排班调整，保证中午、晚间都有护士值班。

护理部

2013-10-16