XX医院

20##年5月份普外一科护理质量分析

时间：20##-6-12                  地点：主任办公室

主持人：XX护士长              记录人：XX

参加人员：普外一科全体护士

参加人员签名：

5月份目标统计如下：

本月亮点：1、病房管理合格率100%

          2、急救药品管理合格率100%

3、护理文书合格率100%

本月有所下降的指标：基础护理合格率由100%降至98.8%

本月未完成的指标：技术操作合格率：93.75%

本月应重点整改的问题：换药室无菌物品的管理

专项分析：

消毒隔离存在的问题：

1、          压脉带数量不足

2、          换药室污物落地

3、          小手术包过期

4、          换药碗标签丢失

5、          治疗车有灰尘

6、          锐器盒外有安瓿

本月消毒隔离合格率为100%，但其中存在严重的问题，换药室无菌物品管理不到位，需讨论分析进行整改，原因分析如下：

1、          护理人员责任心不强，无菌物品有效期检查不到位，未按左进右出原则摆放。

2、          医护人员无菌物品使用流程掌握不到位，无菌意识不强。

3、          护理人员对换药室管理方法不正确，忽视与医生的沟通。

4、          护士长对无菌物品的请领计划不到位，小手术包过多。

5、          护士长对换药室管理不到位，发现问题未及时与医生沟通

6、          换药室管理制度已经不完善，需进一步修订。

7、          个别医生责任心不强，无菌物品使用未遵循左进右出的原则。

 

整改措施：

1、          加强护理人员责任心，明确职责，做好每日无菌物品有效期的检查与摆放。

2、          护士长与主任沟通加强医生无菌物品使用的管理。

3、          护理人员做好换药室的管理与监督，及时与医生护士长沟通。

4、          护士长加强督查力度

5、          科室内做好请领计划，撤销请领使用频率低的无菌物品，如小手术包

6、          重新修订换药室管理注意事项。

附：普外一科换药室管理

   1、每日晨及时更换棉球缸，持物钳并注明开启时间。

2、每班日晨清点无菌包数量，并做好登记与请领，将需送供应室的物品打包放红桶内待收，发现缺少请及时查找，并上报护士长做好登记，查找责任人与绩效挂钩。

3、          每日晨检查无菌包有效期，并按左进右出的原则摆放。

4、          每日晨请检查一次性物品数量，缺少的及时补充。

5、          每日晨检查各抽屉及桌面物品放置是否合理，杜绝混放现象。

6、          取用无菌物品按左进右出原则，并认真检查无菌包的有效期、灭菌效果，包装完好性，使用后请将标示贴贴到无菌物品使用登记本上，并按要求记录；使用后的垃圾请放入有盖垃圾桶内，将使用后的器械用纱布将血迹擦干喷器械保湿剂后放入待消箱内（勿自行用水清洗）。

7、          桌面地面请保持清洁整齐，垃圾桶满及时更换。

8、          诊疗床请套担架套，弄脏后请及时更换，并收取费用（一次性医用辅料担架套）。

9、          打开的无菌溶液请注明开启日期，并在有效期内使用。

10、      清创车用后请及时清洗，严禁遗留血迹。

11、      换药室每日由早班管理，请随时整理保持清洁，下班前做好交班（整理不到位，接班者拒绝接班），吕玉婵负责监督，每周清理一次随时督查，发现问题及时与护士长沟通。护士长每周督查一次。

                                            普外一科

                                            20##-6-16

第二篇：20xx年透析室护理质量分析

20xx年度透析室护理质控分析汇总

一月科室自查护理质量分析记录

一、护理质量重点管理措施

1、重点自查护士工作主动性，落实优质护理服务工作，不断优化和提升品质。

2、对去年质控工作及时总结整改，制定本年度计划目标，逐步提升各项工作；

3、做好春节前病人的宣教工作；

4、申领血糖仪，以备糖尿病肾病病人出现低血糖性低血压时使用。

5、本月准备透析器全部改为一次性，不再复用。

二、质量指标情况

1、出入院： 入院2人

2、病房管理： 96分 护理文书：100分 消毒隔离： 90分 健康宣教：100分 抢救药械：100分 平均得分：97.2分

3、优质护理调查满意度为：100%

4、本月理论及技能培训考核：见科室护士考核统计表

5、本月无不良事件发生。

三、本月自查主要存在的问题

1、优质服务：①个别护士对病人需求稍嫌漠不关心，欠缺主动。

2、消毒隔离：①棉棒超过24小时；②紫外线灯管未擦拭。

3、查对制度：①上机后未认真查对，血管钳夹闭侧支小管时，连同静脉压小管夹住，致无静 脉压停泵。

4、劳动纪律：①分管房间未整理完毕。

四、原因分析汇总

1、未严格执行消毒隔离制度及岗位职责；

2、未严格执行查对制度；

3、未严格执行无菌技术操作原则；

4、工作时间太长，工作人员难以保证充沛的精力。

五、护理质量评价与改进措施

1、相关人员重新学习相关制度及岗位职责，指导严格落实消毒隔离制度；

2、涉事护士学习自我查对制度，牢记上机流程，按顺序依次查对；

3、科会上要求全科护士严格执行无菌技术操作原则，每位护士必须加强责任心和职业道德；

4、各分管护士管好所管房间的各项工作，如有特殊情况，需向护士长及时请示协调；

5、与相关领导协商增加人力。

二月护理质量分析记录

一、护理质量重点管理措施

1、重点自查巡视单中约束用具的观察、使用与记录；

2、做好春节期间护理安全管理；

3、重新告知所有病人节日期间应急电话，做好节前节后宣教工作，保证病人过好春节；

4、要求所有护士24h电话畅通；

5、为方便新婚护士过节，春节期间护士长听班。

二、科室质量指标情况

1、出入院： 无

2、病房管理： 92分 护理文书：100分 消毒隔离： 96分 健康宣教：100分 抢救药械：100分 平均得分：97.6分

3、优质护理调查满意度为：100%

4、本月理论及技能培训考核：见科室护士考核统计表

5、无不良事件发生。

三、本月主要存在的问题

1、巡视制度：①巡视较及时，约束措施得当，记录及时；

2、药品管理：①治疗室3支注射用水过期；

3、护理文书：①加班护士漏登消毒记录；

4、查对制度：①上机后透析器未及时翻转为动脉端朝上；

四、原因分析

1、未认真执行药品交接及查对制度，工作懒散；

2、夜班护士慎独修养尚有欠缺；

3、未认真执行操作流程及上机后查对制度；

五、护理质量改进措施

1、科会上对个人提出批评，重新学习药品查对及交接班制度，要求工作要积极主动；

2、加强职业道德和慎独教育，夜班护士与值班医生查对，不允许不查。

3、春节期间尽量兼顾护士个人事务，人性化管理。

三月护理质量分析记录

一、护理质量重点管理措施

1、重点自查无菌包布的完整性；

2、保证春节后各项工作及时进入正轨，以保证护理工作的安全；

3、本月开始提前准备院内护理安全月的各项工作。

二、科室质量指标情况

1、出入院： 转院1人

2、病房管理：100分 护理文书： 98分 消毒隔离： 84分 健康宣教：100分 抢救药械：100分 平均得分：96.4分

3、优质护理调查满意度为：100%

4、本月理论及技能培训考核：见科室护士考核统计表

5、无不良事件。

三、本月主要存在的问题

1、消毒隔离：①有些包布破损，需要更换；②房间方盒内医疗废物未及时清理；③紫外线灯 管灰尘；④治疗车上治疗盘污渍；

2、护理文书：①入院评估单患者签名未打钩；

四、原因分析

1、对新入院患者评估单项目掌握不牢固；

2、未认真执行消毒隔离制度。

五、护理质量改进措施

1、重新制作部分包布，保证消毒效果。

2、制作小枕，便于穿刺时垫于手臂下，方便病人和护士。

3、科会上再次学习入院评估单的使用、书写；

4、加强消毒隔离观念，加强督导；

5、督促加强理论知识学习，加强业务能力，以满足患者知识需求。

四月护理质量分析记录

一、月护理质量重点管理措施

1、重点自查健康教育，要求使用护理程序进行宣教和护理；

2、配合安全月，严格要求，积极查找安全隐患，对科室存在问题及时予以解决；

3、各专职护士对所分管工作进行一轮改进。

二、科室质量指标情况

1、出入院： 入院1人 死亡1 人

2、病房管理： 98分 护理文书： 94分 消毒隔离： 94分 健康宣教：100分 抢救药械：100分 平均得分：97.2分

3、优质护理调查满意度为：100%

4、本月理论及技能培训考核：见科室护士考核统计表

5、无不良事件。

三、本月主要存在的问题

1、查对制度：①上机后追加肝素者肝素夹未打开；

2、护理文书：①巡视单漏签名多起；②临嘱未签名（医生自行为病人服药补写医嘱）

3、专职护士：①分管房间物品准备不全；

4、消毒隔离：①镊子筒内有旧签；②手消过期。

四、原因分析

1、未认真执行查对程序，麻痹大意；

2、巡视不及时，未严格执行巡视制度，且未签名；

3、岗位职责落实欠佳；

4、思想松懈。

五、护理质量改进措施

1、由健康教育专职护士主导，院感护士协助进行新一轮全面宣教；

2、教会心理护士对所有病人心理状况进行问卷调查，以了解病人心理倾向和心理需求，及时 发现不良心理状态，给予相应疏导，落实良好。

3、由护理文书专职护士严查文书质量，保证安全。

4、本月新增护理文书“交接班记录”，便于特殊时段病情交接时应用，职责更明确，加强责 任心，落实良好。

5、个别护士重新学习上机后查对制度，强调加强工作责任心，不可松懈大意；

6、重新梳理巡视内容及程序，加强病情观察能力，加强安全意识及监督管理；

7、由文书护士加强自查。

五月护理质量分析记录

一、护理质量重点管理措施

1、重点自查机器内部、外部的消毒和擦拭情况；

2、科室内部进行护理安全月总结，对各自分工的工作进行分析；

3、组织学习“病情观察”的重要性及观察技巧；

2、护士节期间，根据各项工作安排，及时评选本年度护理安全标兵。

二、科室质量指标情况

1、出入院： 入院1人 死亡1人

2、病房管理：100分 护理文书： 98分 消毒隔离： 98分 健康宣教：100分 抢救药械：100分 平均得分：99.2分

3、优质护理调查满意度为：100%

4、本月理论及技能培训考核：见科室护士考核统计表

5、无不良事件。

三、本月主要存在的问题

1、消毒隔离：①机器擦拭顺序混乱；②一次性手套带后随手放置的坏习惯；

2、查对制度：①下机前无生理盐水即下机；

四、原因分析

1、科室培训时个别护士思想开小差，对培训内容不知情自己又不问；

2、执行下机前查对制度不严格，对科室所强调的注意问题引不起重视；

五、护理质量改进措施

1、通过学习病情观察，让每位护士学习如何进行预见性护理，提前发现问题并及时给与适当 的处理；

2、科室统一培训机器擦拭消毒顺序，加强监管；

3、再次强调个别护士认真执行工作制度，严格执行操作程序；

4、对屡次不听管理者进行评价扣分、科会内容签字确认、与其个别谈话沟通教育等措施。

5、借安全月及安全护理标兵评选之际，对各位护士提出更高要求。

六月护理质量分析记录

一、护理质量重点管理措施

1、重点统一约束用具的作用及使用方法；

2、本月实习学生入科，科室建立了带教手册，使各项带教工作规范进行。

二、科室质量指标情况

1、出入院： 入院1人 死亡1人

2、病房管理： 98分 护理文书：100分 消毒隔离： 92分 健康宣教：100分 抢救药械：100分 平均得分： 98分

3、优质护理调查满意度为：100%

4、本月理论及技能培训考核：见科室护士考核统计表

5、无不良事件发生。

三、本月主要存在的问题

1、巡视制度：①个别护士约束带使用方式无法起到约束作用；

2、消毒隔离：①污物桶污渍；②下机后医疗垃圾未清理；

3、技术操作：①预冲完毕，未及时关闭输液调节器夹子；

4、护士仪表：①实习护生头发较长，未戴发网；②实习生无护士鞋。

四、原因分析

1、科室培训时个别护士思想开小差，对培训内容不知情自己又不问；

2、对约束带作用不明确，使用方法不会，不学不问；

3、思想松懈，未严格执行消毒隔离制度；

3、未严格执行预冲查对及上机前查对，工作不认真；

3、对护士仪表要求掌握不全，实习前培训未认真听课。

五、护理质量改进措施

1、科室统一培训约束带的使用，以安全、舒适为度；

2、对个人提出批评，复述污物桶的消毒方法，要求严格执行；

3、科室要求各位老师从岗位职责到工作流程进行耐心细致的带教，要求各项资料进行留档， 及时进行科室带教总结及重点强调，使各项带教工作规范进行。

4、带教老师重新讲解仪表仪容知识，并监督护生落实情况；

5、再次强调上机前查对的重要性，给予扣分，引起警示。

七月护理质量分析记录

一、护理质量重点管理措施

1、重点检查实习生带教的安全工作；

2、协助护理部将本科室急救车进行封存，同时将文书登记进行修订；

3、要求护士熟记急救药品知识；

4、督导核心制度及查对程序，确保零差错。

二、科室质量指标情况

1、出入院： 无

2、病房管理：100分 护理文书： 90分 消毒隔离： 98分 健康宣教：100分 抢救药械：100分 平均得分：97.6分

3、优质护理调查满意度为：100%

4、本月理论及技能培训考核：见科室护士考核统计表

5、无不良事件发生。

三、本月主要存在的问题

1、实习带教：①实习生缺乏对护理工作的认知；

2、护理文书：①临嘱未及时签名；②药品登记本漏登；③医疗垃圾本漏登；

3、技术操作：①预冲不佳；

4、消毒隔离：①无菌纱布盒旧指示卡未扔弃。

四、原因分析

1、不爱学习，知识贫乏，实习前培训未认真听课，缺乏对岗位的认识；

2、主班护士未认真填写，文书护士未按规定自查；

3、未执行操作流程，对工作要求不高；

4、游击习气重，不热爱工作。

五、护理质量改进措施

1、针对带教学生操作安全的问题，科室进行了严格管理和控制，不仅对学生放手不放眼，对 带教老师也一再强调安全的重要性，确保病人和工作人员均安全。

2、对每一批入科实习护生均进行护理职业道德教育，讲解护理工作的重要性及如何做一名病 人信任的好护士；

3、急救药封存后，制定药品放置示意图，便于护士查阅记忆。

八月护理质量分析记录

一、护理质量重点管理措施

1、重点自查责任分组宣教和护理程序的运行；

2、督促护士积极参加医院组织的各项学习，抓好安全教育，继续做好带教工作的严格管理及 创二甲工作的资料准备。

二、科室质量指标情况

1、出入院： 入院2人 死亡1人

2、病房管理： 96分 护理文书： 96分 消毒隔离： 96分 健康宣教：100分 抢救药械：100分 平均得分：97.6分

3、优质护理调查满意度为：100%

4、本月理论及技能培训考核：见科室护士考核统计表

5、无不良事件发生。

三、本月主要存在的问题

1、健康宣教：①个别护士不认真执行宣教制度，敷衍了事；

2、药品查对：①备用药字迹模糊；

2、查对制度：①病人定容错误，自我查对未执行；

3、护理文书：①临嘱单护士漏签名（医生自行服药）。

四、原因分析

1、对职责认知不够，对宣教重要程度无认识；

2、班班检查时，经常触摸致字迹模糊不清；

3、未认真执行查对制度及工作流程，工作不认真；

4、执行医嘱后未及时签名，未及时查对医嘱，工作懈怠。

五、护理质量改进措施

1、要求护士使用科室制定的表格，掌握病情，认真宣教，并签名，护士长护士长对护理程序 运行中的小问题进行指导，并不定期检查督导；

2、嘱护士查对时勿触及字迹；保证抢救时供应充足；

3、要求护士工作期间精神专注、思想集中，执行查对制度；

4、教导全科护士执行完医嘱必须立即签名，以防漏签。

九月护理质量分析记录

一、护理质量重点管理措施

1、重点自查并规范带教中的无菌操作及带教查对制度；

2、将“输血袋标签”只贴条形码及其它相关问题进行进一步规范；

3、延续安全月效应，做好各项工作。

二、科室质量指标情况

1、出入院： 入院1人

2、病房管理：100分 护理文书： 94分 消毒隔离： 94分 健康宣教：100分 抢救药械：100分 平均得分：97.6分

3、优质护理调查满意度为：100%

4、本月理论及技能培训考核：见科室护士考核统计表

5、无不良事件发生。

三、本月主要存在的问题

1、实习带教：①带教要求不严；②欠缺爱护公物意识；

2、消毒隔离：①隔离间被罩未更换；②监测时空气培养皿暴露时间不足5分钟；③普通间棉 棒戳开；

4、护理文书：①巡视单漏签名。

四、原因分析

1、带教老师要求不严，未给实习生严肃认真的工作态度；

2、个别护士惰性严重；

3、护士对空气培养监测时间未记牢；

4、巡视不严格执行。

五、护理质量改进措施

1、要求带教老师严格要求，加强自身学习和要求，避免差错发生。

2、要求带教老师和实习生爱护科室公共财产，有损坏及时上报护士长处理；

3、科会上强调每位患者必须执行被服一人一用一消毒，杜绝交叉感染；

4、重新提问、学习各项监测的时间及注意事项，牢固记忆；

5、严肃批评，杜绝再次发生。

十月护理质量分析记录

一、护理质量重点管理措施

1、重点自查带教老师无菌观念的带教、工作好习惯的养成；

2、本月针对护士责任心不强及出现的问题，推行预见性护理。

二、科室质量指标情况

1、出入院： 无

2、病房管理：100分 护理文书：100分 消毒隔离： 90分 健康宣教：100分 抢救药械：100分 平均得分： 98分

3、优质护理调查满意度为：100%

4、本月理论及技能培训考核：见科室护士考核统计表

5、无不良事件发生。

三、本月主要存在的问题

1、实习带教：①预冲操作管路端口污染；②消毒未待干即注射；③物品用后随手放置；

2、消毒隔离：①浸泡体温表容器未及时消毒；②下机后医疗垃圾处置不当，未剪输液器针头。

四、原因分析

1、带教时未严格要求无菌操作规程，未带教良好的工作习惯；

2、工作松懈，未严格执行消毒隔离制度

五、护理质量改进措施

1、针对带教中出现的一系列问题，如操作污染、损害机器小部件，对带教老师提出要求和强 调，要求规范带教，注意细节指导，教导学生一定要有成本意识，爱惜科室公共财产。实 施效果良好；

2、本月针对护士责任心不强及出现的问题，推行预见性护理，要求护士手勤、眼勤、口勤、 腿勤，勤于观察、勤于学习、勤于发现问题、解决问题，保证护理安全；

3、对涉事护士严肃批评，强调严格执行消毒隔离制度，双倍扣分以示警醒。

十一月护理质量分析记录

一、月护理质量重点管理措施

1、重点自查急救药品位置、抢救时如何开启急救车、如何给院值班打增援电话等项目。

2、积极应对护士数量减少、透析人数增多、护士普遍劳累的问题。

3、科内再次学习护理标准《静脉治疗护理操作技术规范》。

二、科室质量指标情况

1、出入院： 入院1人

2、病房管理：100分 护理文书：100分 消毒隔离： 92分 健康宣教：100分 抢救药械：100分 平均得分：98.4分

3、优质护理调查满意度为：100%

4、本月理论及技能培训考核：见科室护士考核统计表

5、无不良事件发生。

三、本月主要存在的问题

1、输血管理：①血标本试管未及时粘贴标签；

2、巡视制度：①患者针眼处渗血未及时发现，导致丢失血液大量并污染被服；

3、人力资源：①中午集中上下机时间，护理人员不足。

四、原因分析

1、输血前血液采集流程掌握不牢固；

2、未严格执行巡视制度，惰性严重；

3、①现阶段实习生不能保证每日都有；②护士工作量明显加大，出现安全隐患。

五、护理质量改进措施

1、以讲解提问的形式对急救药品的位置及如何开启急救车、如何打电话增援等抢救知识进行 了学习，以强化记忆、确保抢救工作的顺利进行；

2、针对护士数量减少、透析人数增多、护士普遍劳累的问题，科内实行人性化管理，督促护 士下班早休息，并在细节上多关爱护士，稳定护士情绪；

3、开会要求全体护理人员加强业务学习，熟练掌握输血查对制度；

4、严肃批评责任护士，强调认真巡视的重要性，避免医疗纠纷发生；

5、向相关领导申请护士已获批准。

6、输液者严格执行护理标准。

十二月护理质量分析记录

一、护理质量重点管理措施

1、重点自查无肝素透析凝血的观察及处理；

2、严格执行静疗护理标准。

3、尽量保证包村护士下乡工作；

4、规范带教、完善各项资料，保证安全。

二、科室质量指标情况

1、出入院： 入院3人 死亡1人

2、病房管理：100分 护理文书：100分 消毒隔离： 94分 健康宣教：100分 抢救药械：100分 平均得分：98.8分

3、优质护理调查满意度为：100%

4、本月理论及技能培训考核：见科室护士考核统计表

5、无不良事件发生。

三、本月主要存在的问题

1、技术操作：①师爱霞无肝素透析，体外循环血液全部浪费；②管路动脉端与透析器动脉端 连接不紧密，导致血液外渗；

2、消毒隔离：①快速手消毒剂过期；

3、劳动纪律：①上班期间吃饭

四、原因分析

1、无肝素透析，未观察静脉压变化，且医生未做任何医嘱，严重凝血导致体外循环血液全部 浪费；

2、①预冲管路时管路动脉端与透析器动脉端未连接紧密，预冲完毕未及自查；②上机护士未 查对；

3、未按时检查有效期，工作松懈；

4、上班时间长，有时中午来不及进餐。

五、护理质量改进措施

1、学习无肝素透析患者凝血的观察及处理，以保证患者安全，避免医患纠纷的发生；

2、静疗标准执行良好，操作较规范；

3、涉事护士重新学习查对制度，掌握预冲后、上机前、下机前各项查对，双倍扣分；

4、批评当班护士，严格执行岗位职责，定期检查，认真工作；

5、主张人性化管理，因为科室工作耽误进餐者，在不影响工作前提下，允许其短时间进餐。