海口市城镇从业人员基本医疗保险门诊特殊病种审批表

                                      申报时间:   年  月  日

填写说明：1、申请人提供疾病证明、出院记录、相关检查及化验结果等；恶性肿瘤患者还应提供放、化疗方案。

          2、恶性肿瘤、肾衰、器官移植等急需治疗病人，只需社保经办机构医保部门确认治疗方案即可。

          3、本表一式两份；一份社保经办机构，一份定点医疗机构。

第二篇：申请接种门诊

关于车王镇五营村设置预防接种点的申请 县卫生局：

为保障五营村广大儿童的健康，维持少数民族地区正常生产生活秩序，五营民族医院申请在五营村批准设置一处常规预防接种点，原因如下：

一、车王镇五营村为少数民族聚居区，人口多，适龄儿童数量庞大，群众对计划免疫认识程度不够，一类疫苗接种率偏低。

二、五营村距离车王镇中心卫生院距离较远，最远自然村距离车王镇中心卫生院约有20华里，加之少数民族群众每家孩子较多，带孩子到车王镇中心卫生院预防接种门诊给孩子进行预防接种很不方便，影响了适龄儿童一类疫苗接种率。

三、五营村为回民聚居区，生活习惯、宗教信仰都与我们不同，到车王镇医院进行预防接种易引起纠纷，影响民族团结。

四、五营民族医院的开诊，为设立预防接种点提供了人员和物资的保障。

如有不妥 请批示

五营民族医院

二〇一三年五月三十一日

关于在车王镇五营村设置预防接种门诊的建议

县卫生局：

车王镇五营村、段家村为少数民族聚居区，由于生活习惯、和宗教信仰的特殊性，以及计划外生育儿童较多，预防接种工作比较薄弱，存在发生针对传染病的隐患。

为进一步做好少数民族村庄的预防接种工作，消除免疫空白，提高适龄儿童接种率，结合少数民族村庄的实际，建议在五营村少数民族村庄设置预防接种门诊。

预防接种门诊应履行以下职责：

一、负责辖区内儿童摸底调查、宣传、预防接种及传染病防控工作。

二、严格按照《山东省合格预防接种门诊考核验收标准》进行设置，配备相关的接种器材及规章制度。要明确责任区域，固定接种日期，实施集中式接种。由县卫生局考核验收合格后，颁发预防接种资质证书，接种人员必须是具备执业资格的人员，经过县卫生局培训后持证上岗。

三、要迅速摸清适龄儿童底子，及时建卡、建证，建卡、建证率达到100%，适龄儿童的扩大国家免疫规划疫苗接种率达到90％以上，含麻成分疫苗接种率达95%以上。

四、车王镇卫生院负责预防接种门诊人员的安排及日常事务管理工作。预防接种门诊工作人员以五营村卫生室人员

为主。

五、门诊常规资料的上报及信息化管理工作，由车王镇卫生院负责收集、录入、统一上报。一类疫苗接种经费及其他相关经费由县疾控中心拨付给车王镇卫生院后，全额拨付给五营村预防接种门诊。

六、车王镇卫生院要加强对五营村预防接种门诊的监督与管理，确保规范操作，杜绝预防接种事故的发生。

无棣县疾病预防控制中心

二〇一三年五月三十一日