基本医疗参保人员申办门诊特殊疾病指南

1、哪些病种符合门诊特殊疾病申请的范围？

门诊特殊疾病按病种分为三类：

一类：1、精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍。

二类：1、恶性肿瘤2、慢性肾功能不全3、肾病综合症4、器官移植术后的抗排斥治疗5、慢性白血病6、再生障碍性贫血7、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病8、系统性红斑狼疮9、血友病（限学生儿童）

三类：1、慢性活动性肝炎、肝硬化、2、甲状腺功能亢进或低下3、类风湿关节炎4、高血压5、肺结核6、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）7、糖尿病、8、帕金森氏症9、脑血管意外后遗症10、精神疾病：焦虑症、强迫症。

2、参保人员怎样申请办理门诊特殊疾病？

（一）参保人员初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及其以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的检查报告和6个月内疾病诊断证明。

（二）参保人员具备检查报告和病情证明后，参保人员应首先在门诊特殊疾病定点医疗机构范围内选定一所作为其治疗的定点医疗机构。

（三）定点医疗机构按要求填写《门诊特殊疾病申请表》并加盖医疗机构公章后，经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。

（四）门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。

3、门诊特殊疾病审核期内产生外检费用应如何报销？

答：参保人员在本市的门诊特殊疾病定点医疗机构办理门诊特殊疾病的，审核期内，因所核准的定点医疗机构条件限制需到上级或专科医院作特殊检查，应由主治医生提出意见，医疗机构医疗保险业务管理部门鉴章确认，可以外检，属于报销范围的外检费用按规定纳入报销。

4、病人如何办理外购药品申请？

经门诊特殊疾病的主诊医生同意，申请并符合报销的药品，由医院医保部门开具暂无药品的证明并加盖公章，参保人员可持医生处方到定点零售药店购药，并凭药店开具的正式商业#5@p在申请特殊疾病的医疗机构办理报销。

5、参保人员的门诊特殊疾病医疗费在哪里结算？

一、参保人员在我市门诊特殊疾病联网的定点医疗机构刷卡办理门诊特殊疾病按以下方案结算：

参保人员在刷卡办理门诊特殊疾病时，须向定点医疗机构缴纳预付金，预付金额由定点医疗机构根据病情确定。门诊特殊疾病医疗费用中属于参保人员个人负担的部分由定点医疗机构与参保人员直接结算;属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机与医保经办机构结算。

二、参保人员在我市门诊特殊疾未病联网的定点医疗机构申请办理门诊特殊疾病，结算时由医疗机构代办。报销时需提供以下资料：

（1）《门诊特殊疾病申请表》（须加盖定点医疗机构公章）；

（2）《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》（须加盖定点医疗机构公章）；

（3）《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》；

（4 ）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据、商业销售#5@p（限定点医疗机构申请，定点零售药店）；

（5）患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告；

（6）审核期内，参保人员如有住院，须提供住院费明细清单；

（7）患者和代办人身份证原件及复印件，患者和代办人的电话号码；

（8）病人社会保险卡、银行活期存折或卡的原件及复印件（城镇职工为：农业银行、交通银行、邮政储蓄银行任选其一）（城乡居民为邮政储蓄银行）。

6、门诊特殊疾病治疗期间需要住院怎么办？

答：审核期内，参保人员需住院治疗的，该审核期内的门诊特殊疾病医疗费由个人全额垫付，待审核期满后到医疗保险经办机构办理结算。

7、参保人员门诊特殊疾病审核期满后，怎样继续申请办理门诊特殊疾病？ 门诊特殊疾病审核期满报销后，如需继续治疗可在原医院、也可以重新选择一家定点医院按以上程序继续申请办理，再次申请办理（如申请病种与上次一致）不再提供病情证明和检查报告。

8、门诊特殊疾病费用的结算时限如何确定？

门诊特殊疾病费用报销时限为审核期满后3个月内，特殊情况不超过12个月，逾期不予受理。

9、门诊特殊疾病医疗保险报销公式是什么？

门诊特殊疾病医疗保险报销公式：[一个审核期内门诊特殊疾病费用总额-起付线-个人自付部分]×报销比例。

10、门诊特殊疾病办理的注意事项有哪些？

（一）申请门诊特殊疾病，只能在符合门诊特殊疾病条件的定点医疗机构中选择一家作为其治疗的医疗机构，经医疗保险经办机构核准后，一个审核期内不得更改。

（二）门诊特殊疾病的审核期经医疗保险经办机构审核确定后生效。

（三）一个审核期内需要变更药品和诊疗项目，应由申请时核准的医疗机构填写《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》（加盖公章），开通刷卡办理的定点医院，由医保部门审核盖章确定更改时间即可；未开通刷卡办理的定点医院，先由医保部门审核盖章，再报医疗保险经办机构审核并确定变更时间。变更时间生效后产生的费用按规定进行报销。

（四）参保人员住院期间不能申请门诊特殊疾病。

（五）核准同意在门诊特殊疾病使用的药品必须单独开具处方，处方上应写明药品的剂型、

（六）办理了门诊特殊疾病的参保人员在病情稳定的情况下，因出差、探亲等特殊原因需要延长处方用量的，由参保人员本人提出书面申请、提供相关单位证明，开通刷卡办理的定点医院，由医保部门按规定审核；未开通刷卡办理的定点医院，报医疗保险经办机构审批，批准后可以适当延长病人和开经时间。

（七）一个审核期内不能新增特殊疾病病种，一个审核期内在一家医院办理门诊特殊疾病申请后不能到另外一家医院开药审核期内不能变更申请医疗机构。

11、我市哪些定点医疗机构已开通门特联网结算？

目前，我市人民医院、中医院、二医院、四零五医院、宁江医院、岷江局医院、鹏程疼痛专科医院、十九冶糖尿病专科医院、成都大学医院九家医疗机构已开通门特联网结算。（目前城乡居民门特暂未实行联网结算，在以上医疗机构办理门特业务，由医疗机构手工代办）。

第二篇：门诊特殊疾病申请审批表

德阳市旌阳区城镇职工（居民）医疗保险门诊特殊疾病申请审批表

德阳市旌阳区城镇职工（居民）医疗保险门诊特殊疾病申请审批表