受控文件号：LWFJ201001
曳引驱动电梯
施 工 自 检 报 告
报告编号： LWFJ201001
施工类别： 电梯安装
使用单位： 厦门兴荣国际物流有限公司
工程名称： 兴荣国际物流
自检日期： 20##-05-12
菱王电梯股份有限公司
说 明
1、本报告格式由厦门市特种设备行业协会电梯分会编制，适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。
2、检验依据
（1）TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》
（2）GB7588 《电梯制造与安装安全规范》
（3）电梯设计文件
3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。
6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖公章无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，修改无效。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
技术资料审查
自 检 项 目 与 结 果
注：带“※”检验项目不适用无机房曳引电梯。
无机房电梯附加检验项目
附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录 单位（mm）
附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录
附表3 导轨工作面铅垂度测量表
附表4 导轨顶面距离测量表 单位（mm）
第二篇：施工自检报告
#2电梯施工过程及自检报告
施工类别：安装□ 改造□ 维修□
有无机房： 使用单位： 设备代码： 设备名称：
设备类型：
施工类别：
施工单位：
施工单位联系人：
使用单位地址： 使用单位联系人：
说 明
1、本报告格式由 山东 有限公司 编制，适用于曳引驱动电梯的安
装、改造、重大维修的自检。
2、检验依据
TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电
梯》
GB7588 《电梯制造与安装安全规范》
电梯设计文件
3、要求测试数据的项目应填写实测数据，可填写在“检验项目及检验内容”
栏里或者“检验结果”栏里，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、“检验结果”栏的填写：对于A类、B类检验项目，“√”、“×”、“/”，
分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”；对于C类检验项目，“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。
5、“检验结果”栏的填写： “√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”
和“无此项”。
6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
7、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引
与强制驱动电梯》的规定。
8、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内
容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验（标有“◆”的检验项目为定期检验时要求检验的项目），并在备注栏加以必要的说明。
9、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无
效。
10、本报告用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，修改无效。
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曳引驱动电梯施工自检报告
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