建设项目环境影响登记表
（饮食娱乐服务类）
项目名称
建设单位（盖章）
编制日期： 年 月 日
江苏省环境保护厅制
填 报 须 知
一、填表要求
1、一式五份均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。
2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。
3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可。
4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门。对所有复印资料，环保局可以要求提供原件核对。
二、附件资料
1、项目名称证明
l 新办企业或更名提交工商局的《企业名称预先核准通知书》复印件；
l 已有《营业执照》的企业，提交其复印件；
l 属分支机构的，提交上级公司的《营业执照》复印件。
2、项目建议书：环保重点管理的建设项目须提交《项目建议书》。
3、对环境可能产生重大影响的建设项目，须提交环境影响初步分析报告。
三、填表指南
1、封面上角表格，仅供环保部门填写。
2、“环保投资”填写建设污染防治设施所计划投入的资金，如废气、废水、噪声等治理设施。
3、“预期投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。
4、“旅店面积”填写旅店总的营业面积。
5、“餐厅面积”填写餐厅的营业面积，若有多个餐厅请分别填写。
6、“娱乐场所面积”填写舞厅、卡拉OK包房等总的营业娱乐场所面积；专设DISCO舞厅填入“DISCO舞厅“一栏。
7、“空调设备”填写空调机型号并标明分体式空调或中央空调。
8、“燃料情况”若燃油须标明重油或柴油。
9、“排水情况”填写总用水量、废水排放量和重复用水量，其中总用水量为废水排水量加重复用水量之和。
10、“废水、废气、噪声的污染防治措施”用文字简要说明申报项目的主要污染来源和拟采取的污染防治措施（包括建设期、营运期）。
一、建设项目基本情况
二、项目拟选建设地址周围环境及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图
北
三、经营内容
四、附属设施
五、排污情况及污染防治措施
声明：
本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
项目法人代表（签字）：
（注：委托签名须附委托书）
年 月 日
六、项目所在地环保部门意见
七、下一级环保部门审批意见
八、审批意见
第二篇：建设项目环境影响登记表2
编号：
建设项目环境影响登记表
（饮食服务业专用）
项目名称： 申请单位（人）：/签名）
填写日期： 年 月 日
上海市环境保护局制
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填写说明
1． 本登记表适用于本市范围内不涉及土建（含新建、改建、扩建建筑）的下列情形：
（1） 新开办饮食服务项目；
（2） 按照国家和本市的有关规定，应当办理环境影响评价手续的饮食服务项目变更。 实行告知承诺区域内的上述项目应填写告知承诺文件，不填报本登记表。
2． 本登记表可向环境保护管理部门办事窗口索取，或者从上海市环境保护局网站（网址为：
http://www.）下载。
3． 建设单位可自行填写本登记表，也可委托具有环境影响评价资质的机构或其他专业人员
填写。
4． 填写本登记表前，请认真阅读环境保护管理部门提供的《上海市饮食服务业环境污染防
治管理办法》和饮食业环境保护审批告知单或办事指南。
5． 本登记表应当用黑色或蓝色钢笔、水笔以正楷书写，或者直接打印。
6． 本登记表中□□/□□处，请删去不适用者；在选择项处，请在合适项前□中打√，未特
别注明处均为单选。
7． 向环境保护管理部门报送的文件（含图纸等）尽量不要修改。如确需修改的，字迹应清
晰，并由填报人在修改处签名或盖章，并注明修改日期。
8． 本登记表一式三份，每份均含附件一列明的全部文件（含图纸等）。经环境保护管理部门
审批后，一份返还申请单位（人），两份由环境保护管理部门留存。
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附件一：申请单位（人）应当提供的文件清单
编号
√ 工商部门核准的新设企业名称证明/拟变更企业的原工商营业执照复印件 √ 申请人身份证/工商营业执照复印件 √ 项目平面布置图（注明各部位的功能，标明灶头、油烟净化装置、隔油池、烟道、
烟气排放口、废水排放口以及可能产生噪声污染的各类设备，A4幅面）
注：
1.文件前打√为必须提供的文件；文件前带□的供环境保护管理部门根据实际情况选择。
2.申请单位（人）向环境保护管理部门上报登记表时应附本清单，以及本清单中已打√的有关文件。
□ 原有饮食服务业项目环境影响报告表/登记表 □ 建筑使用功能证明和/或项目所在房产使用性质证明（房屋产权证） □ 隔油池设计、安装图 □ （废水处理）设施设计、安装图 □ 油烟净化系统（含排风罩）设计、安装图 □ 项目排水系统图 □ 项目排风系统图 □ 废油脂委托收集协议 □ 油烟气净化装置专业维护委托协议 □ （其他）
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