编号:
建设项目环境影响登记表
(试 行)
项目名称:
建设单位(盖章):
编制日期: 年 月 日
国家环境保护总局制
备注:除审批意见,此表由建设单位填写。
第二篇:《环境影响登记表》(范例)
核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称 放射科XX螺旋CT机应用
填表人 联系电话
项目联系人 联系电话
填报单位全名称 崇左市XXX医院
填报单位公章
二O##年十二月
国家环境保护部监制
填 表 说 明
1.本登记表一式5份,由建设单位填报,报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置,销售、使用V类放射源的核技术应用项目,均填报本表。
一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图(如非占用整栋厂房,须注明上下层使用情况)
三、射线装置
本评价项目使用的射线装置情况见表1。
表1 射线装置
四、污染源分析(包括贯穿辐射污染)
五、审批