A
建设项目
环境影响审批申请表
佛山市南海XXX有限公司变名为
建设项目名称:佛山市南海YYY有限公司
建设单位名称:佛山市南海XXX有限公司 (盖章)
联系人姓名:
联系电话: 手机:
填表时间: 年 月 日
佛山市南海区环境保护局印制
一、 建设项目概要（注：不能留有空白）
1．1建设项目名称 同封面P1页一样填写
项目建设地址 按企业生产经营所在地填写（搬迁的写新址）
项目建设性质 □新建 □扩建 □改建 □迁建 □转名 □转法人 □技改
□合并 □转产 □其他 （请在隶属情况后的“□”内划“√”）
1．2项目法人代表 ；联系电话 ；手机 ；
1．3项目选址是否水源保护区：是□ 否□； 保护区等级：准□ 二级□ 一级□ （请在隶属情况后的“□”内划“√”）
1．4项目占地面积 平方米；员工总数 人
1．5项目总投资 万元；总规模（年用量） 万元
拟用于污染防治资金 万元（按企业实际填写）
1．6项目拟投产日期 年 月；预计年工作日 天
二、 项目生产情况（本表填写不下，请加附页）
2．1主要产品（年产量）或经营项目 2．2主要原材料（年用量）
2．3有毒原材料（年用量） 2．4能耗情况（年用量）根据实际填写
2.5主要设备或设施 (根据实际填写，详见P8第10点）
2、6给排水情况（吨/日）
工业用水P8第11点 废水排放量 P8第11点 排放去向 P8第11点；
生活用水量 P8第11点污水排放量P8第11点 排放去向 P8第11点；
重复用水量P8第11点 注：排放去向一般有：下水道、河涌、污水处理厂
2. 7生产工艺流程或利用方式框图（如有废水、废气、固体废物、噪声产生，需明确标出产生环节，并用文字说明）：
2.8拟采取的污染（如废水、废气、固体废物、噪声、生活污水等）防治措施及需要说明的问题：（详见：P8页第12点，根据实际填写）
三、 项目选址周围的环境示意图（标明项目选址五百米半径范围内主要居民点、厂企、河流、农田、鱼塘、道路等环境特征；另外，如非占用整栋楼房或厂房，须注明上下层情况）
备注：距最近居民点 米
四、 其他须说明问题：
声明：
本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况而由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
项目法人代表签名（亲笔）
（注：委托签名须附委托书）
年 月 日
注意事项：
1、 本《申请表》和我局对所报《建设项目环境影响报告书（环境影响报告表或者环境影响登记表）》的批复为实施建设和经营之合法依据，遗失可能受法律追究。
2、 我局批复后五年内实施建设有效，如超过五年不动工建成设，批复意见作废，如需继续建设，建设者须另行依法报批。
建设项目环保管理：
按照填报的《申请表》和附件资料，根据《建设项目环境保护分类管理名录》的规定，（□经对项目选址现场调查，）申报的建设项目需向我局报批：
□ 建设项目环境影响报告书
□ 建设项目环境影响报告表
□ 建设项目环境影响登记表
请建设者委托取得相应资格证书的环境影响评价单位对所申报的建设项目进行环境影响评价，编制《建设项目环境影响报告书（表）》，并委托南海区环境技术中心出具技术评估意见；或真写《建设项目环境影响登记表》，报我局审批。
附：
建 设 项 目 环 境 影 响 审 批
申 请 须 知
一、 本表适用范围
凡在佛山市南海区范围内新建、扩建、迁建、变更的建设项目，适用填报本《申请表》。（注：本《申请表》同时作为《建设项目环境影响登记表》向环保部门申报）
二、 申请表填表要求
1、一式三份均须用不褪色黑（或蓝）墨水笔填写，另外复印两份。
2、须如实申报，规范填写。所有填报内容须经项目法人审阅后签字认可。
3、表格，备齐所有附件资料经所属镇（街道办事处）环保办审核同意盖章后报区行政服务中心环保窗口。对所有复印资料，区环保局认为需要时会要求提供原件核对。
三、 附件资料
1、企业或更名企业提交工商行政管理局的《企业名称预先核准通知书》复印件。
2、已有《营业执照》的企业，提交其复印件。
3、属分支机构的，提交上级企业《营业执照》复印件。
4、已核发《排污许可证》的企业，提交《排污许可证》正、副本复印件。
5、扩建、改建、迁建或变更的项目，交回原《建设项目环境影响审批申请表》（或以前使用的《报告表》）及批复复印件。
6、生产、经营、储存危险化学品的，提交区人民政府批复复印件；不能确定危险化学
7、申办娱乐业、加油站的，提交区发展和改革局立项意见复印件。
8、餐饮业必须提供与有经营许可证单位签订的废弃油脂回收协议。
9、产生危险废物的必须提供与有危险废物经营许可证单位签订的危险废物回收协议。
10、提交南海区环境技术中心对建设项目环境影响报告书（含大纲）、环境影响报告表的技术评估意见。
11、建设项目需要配套污染防治设施的，必须提交取得相应资格证书的环境工程设计单位设计的污染防治方案及污染治理合同复印件。已验收的提交验收意见复印件。
12、环境保护行政主管部门要求提交的其他审批证明材料。
四、 申请表填表指南
1、 封面“建设项目名称”填写本次申报的企业各称和基本内容（与“1.1建设项目名称”栏相同）。
对于建设性质为新建的项目，填写拟申办的企业全称；
对于建设性质为扩建、改建、迁建和变更的项目，填写申办企业全称及拟变更的内容，例如：
申请扩建的项目应填写 ***（企业名称）扩建
申请变更法人的项目应填写 ***（企业名称）变更法人
申请变更企业名称的填写 ***（原企业名称）更名为 ***（新企业名称）
2、 封面“建设单位名称”填写申报单位的全称并加盖公章（新建企业没有建设单位的个体、私营企业可不填写及不盖章）。属扩建 、改建、迁建和变更的项目，必须以原企业的名义申报，并加盖原企业的公章。
3、 “1.1项目建设性质“分为新建、扩建 、改建、迁建、技改、合并、转名、转法人、转
法人、转产、其他等，用“√”选择。
4、 “1.3项目选址是否水源保护区“、”保护区等级“可向南海环保局查询。电话：86393630
5、 “1.4项目占地面积“，工业项目填写企业的占地面积；第三产业项目填写实际经营面积。
6、 “1.5拟用于污染防治资金“填写建设污染（如废水、废气、固体废物、噪声、生活污水等）防治设施所计划投入的资金。
7、 “1.6项目拟投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。
8、 “2.1主要产品”，工业项目填 写 企业的主要产品名称和年产量，在注意与原材料的使用量达到物料平衡；率三产业项目填写能反映经营规模的关键指标，如饮食行业填写餐位数量，旅业项目填写床位数等 ；生产经营化工产品的，必填写正确的化学名称。必须与工商营业执照中的“经营范围”一致。
9、 “2.2主要原材料”填写主要原材料或消耗品名称及其年耗用量，并应与产品产量达到物料平衡；对其中的有毒原材料，应在本栏及“2.3有毒原材料”栏目中分别填写。
10、“2.5主要设备或设施”填写主要设备或设施的名称、型号和数量。设备或设施有使用燃料的，应在备注中注明使用何种燃料，如锅炉必须注明使用重油或柴油等。建设性质属于非新建的项目，如设备、设施情况发生变化，应在此表格内填写原有已经审批的设备、设施情况和拟作改变的设备、设施情况。如有新增设备须在各注栏中注明“新增”。
11、“2.6给排水情况”中工业用水是指在生产工艺上用水；生活用水指日常工人生活用水及在工作中用水。申报可参照人均用水指标：生活用水按每人0.2吨/日计；工作场所用水，按每人0.05吨/日计。排放去向是指废（污）水排入的纳污水体。
12、“2.8拟采取的污染防治设施及需要说明的问题”用文字简要说明拟采取的污染防治措施和其他需要说明的问题；若已有详细方案，请作为附件报送。
13、“三、项目选址周围的环境示意图”画出申办项目 选址地点周围五百米半径范围内的地形地物情况示意图，并在图下注明距最近居民点的距离。
14、“四、其他”填 写其他类型的建设项目：
* 属医院、疗养院填报：建筑面积、病床数、员工人数、医院等级、放射性设施名称数量废水废气产生量及处理方法、固体废物产生量及处理方法。
* 属仓储类须填报：建筑面积、存储品种及危险类别、设计存储数量、防护设施及等级。
* 属开发区、水利工程、港口、码头、铁路、公路干线、电工程等级填报：工程规模、占地面积、预计土方量、建设工期等。
* 其他类型按实际情况填报。
15、凡有粘贴内容 的，有公章的必须加盖两个以上的骑缝章；没有公章的必须由法人骑缝签名及盖手指印两个以上。