样张
建设项目环境影响登记表
（餐饮娱乐服务类）
项目名称 火锅
建设地点 ××××××××
建设单位（盖章） 余姚市好兄弟火锅店
编制日期： ××年××月××日
余姚市环境保护局制
填 报 须 知
一、填表要求
1、一式四份均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。
2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。
3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可。
4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门。对所有复印资料，请提供原件以备核对。
二、填表指南
1、“环保投资”填写建设污染防治设施所计划投入的资金，如废气、废水、噪声固体废弃物等处理处置设施。
2、“预期投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。
3、“旅店面积”填写旅店总的营业面积。
4、“餐厅面积”填写餐厅的营业面积，若有多个餐厅请分别填写。
5、“娱乐场所面积”填写舞厅、卡拉OK包房等总的营业娱乐场所面积；专设迪斯科舞厅填入“迪斯科舞厅“一栏。
6、“空调设备”填写空调机型号并标明分体式空调或中央空调。
7、“燃料情况”若燃油须标明重油或柴油等。
8、“排水情况”填写总用水量、废水排放量和重复用水量，其中总用水量为废水排水量加重复用水量之和。
9、“废水、废气、噪声、固体废弃物的污染防治措施”用文字简要说明申报项目的主要污染来源和拟采取的污染防治措施（包括建设期、营运期）。
一、建设项目基本情况
二、项目拟选建设地址周围环境及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图
三、经营内容
四、附属设施
五、排污情况及污染防治措施
声明：
本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况
及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
项目法人代表（签字）：×××
（注：委托签名须附委托书）
××年××月××日
六、审批意见
第二篇：餐饮服务业项目环境影响登记表填写样本
填写疑问咨询方式
政务大厅环保窗口电话：8
编号：
建设项目环境影响登记表
（试 行）
项目名称：）
建设单位（盖章）：
编制日期： 20##年 7月 11日
国家环境保护部制
备注：除审批意见，此表由建设单位填写。