第二季度医疗质量分析

第二季度，我院医疗持续良好，医疗质量稳中有进，各项工作取得了较好的成绩。现将第一季度医疗质量分析如下。

一、医疗指标

我院第一季度门急诊人次、出院人次、病床使用率、治愈好转率等主要质量指标较去年同期增加，药占比较去年增加6.62%，与标准要求相差甚远，反映出我院在临床合理用药方面还存在一定问题。

二、存在问题及质量分析

（一）医疗质量

1、继续教育、三基培训与考核：本季度选派赴市二院学习2人，举办院内继续教育讲座1次，青年医师“三基”考核1次， 本次12人参加考试，12人合格，平均成绩90分，合格率100%。大部分科室都能够重视医务人员“三基”培训与考核工作，成绩突出；但有少数医师以工作忙为借口，不学无术，不思进取，基础知识欠缺，与本专业密切相关的最基本问题答不上来。

2、病历质量：本季度共检查运行病历20份、归档病历20份，；返修5份，返修率50%。全院病历内涵质量较去年有所提高，仍存在不少问题，突出表现在：运行病历病程记录未及时完成；患者年龄不一致；错别字太多；大篇幅复制，部分内容与病情不符；医师签名不及时；首页中“入院病情”栏空缺，背面手术病人手术情况未填；病历缺页：缺临时医嘱、缺出院记录；医院曾多次强调，在发生纠纷时，

病历往往是最有力的证据，病历上没有记载的内容就可以视为没有进行治疗。所以医生在记录病历时，一定要有随时举证的意识，要反复推敲，确保经得起专家的质疑。

3、临床用药：本季度共抽查门诊处方30张，合格率96%，门诊抗菌药物使用率22.3%；检查运行病历30份，抽查归档病历15份，住院抗菌药物使用率76.5%；I类清洁手术预防使用抗菌药物率

100%；药占比45.57%。这些指标均高于标准要求，反映出部分科室对临床用药监控重视不够，措施不力，不能严格落实《临床合理用药暂行规定》及“抗菌药物专项整治”等规章制度，无指征用药、重复用药、超时限用药等不合理用药时有发生，药占比居高不下，甚至有增无减；频繁更换抗菌药物病程中无分析，无依据；经验性使用抗菌药物，无菌检结果支持、依据不足；不合理用药的原因，除了与医生的认知水平有关外，更重要的可能还是经济利益驱动。

4、核心制度、诊疗规范执行：本季度检查中发现，急诊检查部分医技科室不能在规定时间内发报告，报告内容缺项，描述不规范。这些问题反映出我们部分人员对核心制度内容不熟悉，责任心不强，专业知识欠缺。

5、危重病人管理：本季度共收到临床科室上报危重病人1人次，近年来危重患者明显增加，而我们人员数量和技术水平与患者需求还有一定差距。

6、单病种质量控制、临床路径管理：各科室对社区获得性肺炎等疾病按照要求进行单病种质量控制，及时网报相关信息。

（二）医疗安全

2月份对全院“百日安全竞赛”活动进行考核评比，优胜科室给予了通报表扬、奖励。本季度未发生发生医疗纠纷，表明我们医疗环节中已经开始重视。但服务态度差，责任心不强，医患沟通不到位，专业知识欠缺仍然是发生纠纷的主要原因，这些问题值得思考，亟待解决。

三、整改措施

1、加强医德医风建设，改善医疗服务水平。很多医疗纠纷都是由于医务人员服务态度不好、进而激化了矛盾所引发的。因此，必须进一步强化服务意识，改善医疗服务水平，把医德医风建设放在首要位置。

2、强化规范意识，提高技术水平。发生医疗纠纷，或多或少都存在着医疗差错，这与规范意识差、诊疗水平低有直接关系。因此，必须加强业务学习，尤其是加强“三基三严”训练与考核，医院每周组织对青年医师进行基本技能培训，每月考核，定期举办继续教育讲座，以了解临床诊疗技术新进展。

3、规范医疗文书书写。医疗文书是具有法律效应的医疗过程记录，一旦发生医疗纠纷，医疗文书将成为最重要的法律依据。临床科室要进一步加强病历质量控制。科室负责人为医疗质量、病历质量的第一责任人，要组织成员加强对病历质量控制，保障病历书写的规范性、及时性和内涵质量。医院定期对运行病历、归档病历质量检查情况进行公示，并予相应的奖惩

4、严格落实核心制度、诊疗规范。要进一步加强“首诊负责制度”、“查对制度”等核心制度，以及医院制定《危重病人管理有关

规定》等规章制度和各种疾病诊疗规范的落实。各项规章制度和规范的落实，是确保医疗质量和安全的制度措施，必须严格贯彻执行，切不可流于形势。

5、加强临床合理用药监管。举办临床合理用药的有关知识培训，按照抗菌药物专项整治活动要求，严格执行抗菌药物合理使用制度，及时上报药物不良反应；临床药师经常下科室检查指导，规范临床用药。

6、切实履行告知义务，不要故意夸大医疗效果。在治疗过程中，尤其是手术治疗时，一定要切实地履行告知义务，规避自己的风险，保护自己。在与患者签订手术知情同意书时，无论病人有多信任或是多么熟悉，都要认真填写，不能因为熟人或是患者表现出无所谓而马虎这一环节。手术知情同意书应尽量将可能出现的情况包含到里面。此外，切忌夸大疗效，这样的教训举不胜举。

第二篇：20xx年三季度门诊医疗质量考核报告

20xx年三季度门诊医疗质量考核报告

20xx年x月x日至18日公司质控小组对我门诊部进行了为期两天

的医疗质量考核，分别对医疗、护理、临床辅助科室（化验室、B超室、心电图室）、药房、药库进行了全面系统的检查并观摩了门诊举行的急救演练。通过检查发现了门诊工作中存在的一些问题并提出了相关的意见和建议，在今后的工作中我们将对考核发现的问题进行整改。具体如下：

一、进一步完善和落实查房工作，除门诊主任和医务科人员外，必须有各小组

护理组长和各科主任参加。重点检查内容：

1、医疗文书和护理文书的完善情况，（门诊处方、病历、门诊日志的登记、传染病的登记及报告记录、护理交接班记录、每月科室

质量考核记录、抢救药品的消耗及领取记录、卫生宣教记录等）；

2、通过查房督促部分科室完善消毒隔离措施，彻底改变以往脏、乱、差工作环境，建立和养成良好的卫生习惯；

3、查房结束后必须对各科的工作情况和卫生状况进行详细的点评并制定相应的整改措施，由各科主任和护理组长负责落实；

4、每周查房要询问医疗、护理核心制度的落实情况，使每个医生、护士做到心中有数，能正确对待和处理医护工作中出现的问题，

防止差错事故的发生。

二、对五官科考核发现的问题，门诊主任迅速做出了整改方案。

1、将五官科纳入门诊管理体系，按公司要求一视同仁进行规范化管理；严格遵守本门诊的规章制度和管理方案，服从门诊主任的调

度和安排；科室上下班时间、人员请假休息由门诊主任审批。

2、医务科负责监督和管理，定期开展业务学习和培训，加强无菌操

作观念，防止院内感染的发生。

3、五官科负责人要制定整改措施和具体的整改方案并上交门诊主任

审批，由医务科协助落实，争取在下次公司季度考核中达标。

三、医务科必须在规定的时间内完善科室台账，台账的内容要进一步充实

完善 ；做好每月质控，将质量控制和职工绩效挂钩，具体为将各科考核内容细化，按照一定的百分比进行考核打分，对低于80分以下的科室和个人给予适当的经济处罚，促使医疗质量持续改进。

四、业务学习方面：除了每周开展的科内业务学习和每月门诊举行的急救

演练外，医务科将所学的重点内容以试卷的形式对各科进行月考核。

五、定期召开门诊急诊小组和门诊质量管理小组会议，做到定期沟通交流，

相互学习讨论，制定出与门诊相适应的学习计划。通过反复的演练、培训结合临床实践，不断地提升急救小组人员抢救水平。

六、加强库房、药房管理，按标准保管和存放抗生素与生物制品，完善医

用耗材管理。药库和药房一定要有温湿度记录表，并由专人记录保管，库房温度要保持在20℃以下。

第四季度我们将公司考核发现的问题进行列表，并制定相应的措施

和考核标准，逐步整改，努力提高医疗质量。

医务科