未遂事件上报、分析、共享是增强全员安全意识、规范操作行为、做好事前预防和提高管理水平的重要手段。

未遂事故就是已经发生了事故，但没有造成人员伤亡，财产损失。比方说吊机在吊装作业时，由于重物没有栓牢，重物在半空中落下，但是下面没有任何人和物，也就没有造成任何损失，这也就是一起标准的未遂事故。将未遂事故比喻为金字塔结构底层是最为恰当的，即：一定数量的“三违”（未遂事故）产生一起轻伤事故，一定数量的轻伤事故导致一起重伤事故，一定数量的重伤事故又必然会酿造一起伤亡事故。所以说，要想减少或者根本不发生伤亡事故，就必须要控制未遂事故的发生。

接下来，摆在我们面前的问题就是如何通过管理未遂事故来达减少未遂事故的目的。当前，很多企业对未遂事故处理很严格，就同发生事故一样的处理。这也导致一个新的问题，即基层为了逃避公司对自己的追究，根本不把未遂事故报到公司层面。公司层面也就无法达到未遂事故的准确统计，也就不能够对症下药。未遂事故依然在发生，最终必然会导致伤亡事故。

从HSE的理念以及杜邦理念来看，都是非常看重对未遂事故的管理。问题是我们如何管理未遂事故，比方说是不是可以鼓励基层说出未遂事故，如果基层采取了积极措施，意见减少了未遂事故的发生，我们是不是应该给予奖励。调动基层及时上报和控制未遂事故的积极性。只有基层的及时准确上报，公司层面才能得到准确的统计分析材料，然后采取措施，最终一定能实现对未遂事故的控制。

第二篇：安全事故频发与未遂事故管理探析

这是噢鹏远程教育的论文，我起草了个初稿，请你给我好好修改一下，我回来要用。拜托！郑孝

安全事故频发未遂事故管理探析

——以安全文化构建企业安全平台

企业安全事故是随着企业生产经营的不断进行而有可能随时发生的。基于此，对事故只能加强管理不可能完全消灭，因为它始终伴随着生产活动的开展而产生。

安全管理管什么、怎么管，这就是我们学习安全工程的每一位学员要认真探讨的课题。笔者经过几十年安全工作，现对安全事故发生与未遂事故管理之间的关系作一探讨。

安全工作涉及到人生安全和财产安全，在生产过程中，要实现本质化的安全，必须管好未遂事故。

美国的管理学家海因西里提出的《安全事故连锁理论》，其核心是安全管理管什么？

他经过大量的实践调查，他将人的不安全的行为与物的不安全状态与事故之间的关系作了数理统计，找出了它们之间的逻辑关系，得出了《海因西里事故三角形》原理。他在复杂的事故原因背后找到了事故产生的最基本的原因并第一次清晰地提出了安全管理的核心是

未遂事故。并且第一次量化了死亡事故与未遂事故之间的数理勾稽关系 。

他提出：300:29:1这样的数理关系。即300次未遂事故必然会导致29次轻伤事故的发生，29次轻伤事故的背后必然会出现1次重伤（死亡）事故。

这个理论在我们生产实践中已得到了无数次的验证。我在企业做安全工作多年，无数事实再次证明：但凡事故频发的企业，一定是忽视未遂事故的监督管理。但问题是到今天我们面对事故不断发生，一颗颗鲜活的生命在一次次变成僵尸的演变中，又有多少人被惊醒?有多少人认识到未遂事故管理的重要性？同时又有多少人把这个理论变成了实践！

刚刚发生的山西王家岭煤矿透水事故死了35名矿工，在媒体大肆报道了上级如何英明决策、指挥得当、救援得力后，有谁去挖掘深层次的管理问题？国有大型企业，在透水事故发生前6个小时内两次

接到浸水报告，得到的答复是“掘进进度、进度”。事发后死里逃生出来的矿工砸了办公楼、打了值班领导，有什么不能理解的呢？因为矿方个别领导脑海中从来就只有进度、效益，而没有安全。更确切点说没有矿工的死活，更谈不上以人为本的科学观、和谐社会下的生命观。

20xx年开县井喷后233人死亡，损失达十几亿元。事故尘埃落定后，中石油领导先后整改了1996条制度，新增了182条。目的很清楚，规范行为、加强管理 。但事实并不按领导的意图出现。刚刚过去9个月吉化公司101厂产又发生聚苯爆炸。经济损失不说，化工污染液流入松花江引起俄罗斯抗议，外交部长李肇星代表祖国向对方道歉。更为滑稽的是中石油新上任的领导再次修改制度，完善规程。但事过两年后兰化灌区又发生爆炸。事故原因竟然是操作工没有把阀门关严。

每一件事故的结果必定是以人员和财产损失为代价，每一个结果的背后必定有一个原因。而一哪个原因是我们已经尽力了而不可挽回或者抗拒的因素呢？没有！不是占有多少的概率，而是百分之百没有。我从事安全管理工作几十年，对事故发生的原因做过统计，在众多的原因之中，导致事故的原因百分之百都能够预防和控制，百分之百人为因素能避免的。正如海因西里提出的“事故链诸因素中，只要管住其中最关键的一个链，事故就不可能发生”。这就好比多米诺骨牌，只有抽去其中一张牌，其余的就不会接连倒掉。而问题的关键恰恰是这一张牌就是人的劣根性、管理的缺失、教育的缺失、责任心的缺失！

也正如余世维教授讲的“中国要成为世界强国，首先要进行国民性教育和改造，用几十年甚至上百年的时间来教化，彻底摒弃遗传基因中的劣根性”。

现有的监管体制、人们的思想认识已经为安全付出了沉重的代价，如果我们不能够尽快完善监管体制，提高人们的安全意识，加强责任完善和追究，难道我们非要走西方国家经济发展初期所经历的安全阵痛吗？

根据世界各国经济发展所经历的历程看，经济高度发展期与安全事故的频发有一定的关系。当经济发展到一定时期，必然带来事故的高发。这个“一定时期”就是人均GDP达到1000—3000美元之间。在这个期间英国等西方国家用了70年的时间走完，美国用了60年的时间走过，日本用了45年时间走过。我们国家有关部门也早已做出预计：中国用15—20年的时间走出事故高发期！

为此我们感到骄傲和欣慰，因为我们的事故高发期远远小于西方发达国家。但是在乐观预计的背后用什么做保障呢？ 15---20年的预期怎么得到兑现呢？请看美国：他们用了60年的时间走出事故高发期，但在后20年中，美国政府看到安全形势长期得不到好转，就接受安全专家的建议:制定让矿山老板死不起人的政策---重罚！若因为安全投入不足或玩忽职守造成人员伤亡的，一次性惩罚的让你倾家荡产，并根据情节重判服刑！

美国在这样完善的法律体制下，辅之以管理制度的完善，才在后20年中迅速走出事故高发期。我们的政府是否可以借鉴，能否可以

做到？我们的企业能否猛然惊醒？

我们的政府今天对如此严峻的安全形势既不能再包揽企业事项，充当救火队，又不能光出台政策而不去认真检查政策执行情况，形成一级压一级、一级哄一级的局面。应该对现已完善的法律体系加大执行力度，学习美国，先从政府官员的问责制开始，严惩、重惩、快惩相关官员，一次事故让其丢官丢职，终生不得从政。

对企业也采取一次性处罚就让你倾家荡产措施！对老板一次性判决让他偿够监狱苦涩！对管理者一次性教育让他知道在法律法规的监督下守法经营！使他终身不敢再拿人命当儿戏。

对于企业安全除一定要有严厉的惩罚措施外，日常的安全教育是治本的关键，也是国民性改造的基础。只有不断提高全员安全意识，将安全防范变成员工自觉自发的工作行为，才能从根本上消除或降低安全隐患，做到“三不伤害”。在这里我要强调的是培训员工谁是重点？任何事情没有重点就没有方向。本人在多年的安全培训工作中牢牢抓住提高领导的安全意识是培训的重中之重！因为在企业界有一条铁律“搞好一个企业需要大家共同的努力，而搞垮一个企业只需要一个人就行”！这个人不是别人，就是全业一把手。如果一个企业的一把手不重视安全生产、不重视安全培训、不重视企业安全文化的建设，再好的讲师、再好的培训班都只是做做样子、走走过场而已。

我们讲抓安全管理要抓未遂事故，而往往未遂事故是还没有发生的事故，是一种安全隐患。正是它的隐蔽性、特殊性，发生在看不见、听不到的这样一种氛围下，才使得企业管理者不消一顾，总认为是在

无事生非、危言耸听。这种情况就十分迫切地需要倡导和传播企业安全文化。企业管理的实践证明：在完善的制度都有缺陷和漏洞，只有文化可以涵盖人们整个心灵。当安全文化的传播使得员工接受了预防为主的安全价值观、以人为本的生命观，才能在工作中自觉自发地改变自己的行为。达到“学习的目的是改变思想、学习的结果是改变行为”。这样才抓到了安全的核心—未遂事故！才能使生产经营处在安全可靠的环境之中。

郑 孝

二〇一〇年四月二十一日