入 院 记 录

姓名：武德顺 性别：男

年龄：52岁 婚否：已婚

籍贯：河南省驻马店市汝南县 民族：汉族

地址：汝南县板店乡 病情陈述人：患者

入院时间：2011-03-28 11:26 可靠程度：可靠

采史时间：2011-03-28 11:30

记录时间：2011-03-28 13:30

主诉：左眼红痛、视物不清1月余。

现病史：缘于20xx年2月25日“熬夜”后出现左眼红痛、视物模糊，伴轻微畏光，无流泪、头痛及恶心、呕吐，到汝南县城关医院诊为“角膜炎”，给予氯霉素滴眼液点眼治疗，效果欠佳。今为进一步治疗，前来我院就诊，门诊查：左眼角膜中央稍偏下方不均匀灰白色混浊灶，约6mm×4mm，表面粗糙，基质层水肿，以“角膜基质炎，左眼”收入科。患病以来，神志清，精神一般，饮食、睡眠一般，大小便无异常。

过去史：平素体健。20xx年4月在我院就诊为“左眼角膜炎”，治疗后症状改善，但左眼视物稍模糊。否认“伤寒、肝炎、结核”等传染性疾病史。无药物、食物过敏史，无手术、外伤史，无输血、献血史，疫苗接种随当地进行。其他系统回顾无异常。

个人史：生于驻马店市汝南县板店乡，无外地长期居住史。无血吸虫疫水接触史。嗜烟史30年，平均20根/日，偶尔少量饮酒。28岁结婚，配偶体健。

家族史：父母亲已去世，死因不详；1妹于20xx年因“肠癌”去世；3女均身体健康。否认家族中有遗传性疾病史。

体格检查：体温：36.2℃，脉搏：62次/分，呼吸：19次/分，血压：110/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清晰，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼部情况详见专科检查。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好，鼻窦无压痛。口腔粘膜正常，牙齿全。咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤对称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿性罗音。心脏搏动不明显，心前区无隆起，心脏搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动及震颤摩擦感。心界不大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分。外生殖器、肛门正常。脊柱及四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍。肱二、三头肌腱反射，跟膝腱反射正常，巴彬斯基氏征未引出。

专科情况：视力：右 0.8，左0.02。右眼晶体密度增高，余外眼及眼前节未见明显异常。左眼睑不肿胀，球结膜轻度混合性充血，角膜中央稍偏下方不均匀片状灰白色混浊，约6mm×4mm，表面粗糙，基质层水肿，周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约3mm，位中形圆，对光反射存在，晶体密度增高。眼压正常，眼球运动无明显受限。

检验及其它检查：血常规：白细胞：6.26G/L，红细胞:4.59T/L，血红蛋白:153g/L。肝功回、尿常规正常。血糖9.0mmol/l。乙肝两对半HbsAg（-）、HbsAb(+) 、HbeAg（-）、HbeAb（-）、HbcAb（-）。胸部正位片：两肺纹理增重，未见实质病变。心电图：窦性心动过缓，左房负荷可能。

诊断：

角膜炎，左眼。

医师：

补充诊断：

糖尿病。

2011-03-30

2011-03-28 12:10 首次病程记录

患者武德顺，男，52岁，驻马店市汝南县板店乡居民，因左眼红痛、视物不清1月余入院。特点如下：

1、“熬夜”后出现，伴轻微畏光，无流泪、头痛及恶心、呕吐，到汝南县城关医院诊为“角膜炎”，给予氯霉素滴眼液点眼治疗，效果欠佳。

2、20xx年4月在我院诊为“左眼角膜炎”，治疗后症状改善，但左眼视物稍模糊。

3、查视力：右 0.8，左0.02。右眼晶体密度增高，余外眼及眼前节未见明显异常。左眼睑不肿胀，球结膜轻度混合性充血，角膜中央稍偏下方不均匀片状灰白色混浊，约6mm×4mm，表面粗糙，基质层水肿，周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约3mm，位中形圆，对光反射存在，晶体密度增高。眼压正常，眼球运动无明显受限。

诊断：角膜炎，左眼。

诊断依据：1、老年男性，左眼红痛、视物不清1月余；2、有反复发作史，此次发作有熬夜史；3、有左眼角膜炎的临床表现：左眼角膜中央稍偏下方片状不均匀灰白色混浊，约6mm×4mm，表面粗糙，基质层水肿，周边角膜基本透明；4、从患者病史及临床表现分析，考虑为病毒感染。

诊疗计划：

1、入院两日内完成血常规、尿常规、心电图、胸部透视、乙肝两对半、肝功Ⅱ等检查。

2、抗病毒治疗：阿昔洛韦滴眼液滴左眼，1/2小时；5％葡萄糖注射液250ml+注射用阿昔洛韦500mg静滴，2/日；5%葡萄糖注射液100ml+注射用阿糖腺苷0.2g静滴，1/日。

3、角膜营养、散瞳等处理：消炎痛25mg、维生素B2 10mg、维生素AD胶丸 1粒、胱氨酸100mg口服，3/日；贝复舒滴眼液点左眼，4/日；1%硫酸阿托品眼膏点左眼，1/晚；5%葡萄糖注射液100ml+三磷酸腺苷注射液40mg+注射用辅酶A100单位+维生素C注射液2.0g静滴1/日。

4、裂隙检查1/日。

5、根据患者情况调整用药。

朱卉主任一同检诊病人并拟定上述诊疗计划。

2011-03-29 8:30 朱卉主任查房记录

今日上午朱卉主任查房分析病情：1、老年男性，左眼红痛、视物不清1月余；2、有反复发作史，此次发作有熬夜史；3、查视力：右 0.8，左0.02。右眼晶体密度增高，余外眼及眼前节未见明显异常。左眼睑不肿胀，球结膜轻度混合性充血，角膜中央稍偏下方不均匀片状灰白色混浊，约6mm×4mm，表面粗糙，基质层水肿，周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约3mm，位中形圆，对光反射存在，晶体密度增高。眼压正常，眼球运动无明显受限；

4、从患者病史及临床表现分析，考虑为病毒感染。根据病史及临床表现可诊断为角膜炎，左眼。

本病诊断明确，治疗上给予：阿昔洛韦滴眼液滴左眼，1/2小时；5％葡萄糖注射液250ml+注射用阿昔洛韦500mg静滴，2/日；5%葡萄糖注射液100ml+注射用阿糖腺苷0.2g静滴，1/日。消炎痛25mg、维生素B2 10mg、维生素AD胶丸 1粒、胱氨酸100mg口服，3/日；贝复舒滴眼液点左眼，4/日；1%硫酸阿托品眼膏点左眼，1/晚；5%葡萄糖注射液100ml+三磷酸腺苷注射液40mg+注射用辅酶A100单位+维生素C注射液2.0g静滴1/日。经治疗后，今晨查左眼角膜水肿稍减轻，继续同前巩固治疗。主任查房指示已执行。

2011-03-30

今日查房，患者一般情况好，诉左眼红痛明显减轻，视物较前清晰。查视力：左0.1，左眼睑不肿胀，球结膜混合性充血减轻，角膜稍偏下方不均匀片状灰白色混浊，表面稍粗糙，基质层水肿减轻，周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约6.0mm，位中形圆，呈药物性散大，晶体密度增高；眼压正常。昨日血糖回示：血糖9.0mmol/l，患者既往无糖尿病史，今晨复查空腹血糖：9.6mmol/l；糖化血红蛋白：6.50%。经请示朱卉主任后给予补充诊断：糖尿病。嘱患者注意饮食，拟给予盐酸二甲双胍片0.25g口服3/日，定期复查血糖。余继续巩固治疗。

2011-04-01

今日查房，患者一般情况好，诉左眼畏光症状明显减轻。查视力：左0.2，左眼睑不肿胀，球结膜稍充血，角膜病灶表面基本光滑，水肿明显减轻，周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约6.0mm，位中形圆，呈药物性散大，晶体密度增高；眼压正常。患者左眼角膜上皮修复，况明显改善，今日加用典必殊滴眼液点左眼3/日，拟于明日复查血糖。

2011-04-02

今晨复查空腹血糖：8.9mmol/l。患者血糖仍明显高于正常范围，经请示朱卉主任后加用格列齐特片80mg口服2/日，嘱患者注意饮食，适量增加活动，定期复查血糖，根据血糖结果调整用药。

2011-04-05 8：30 朱卉主任查房记录

今日朱卉主任带领查房，患者一般情况好，未诉特殊不适。查视力：左0.25，左眼睑不肿胀，球结膜稍充血，角膜中央稍偏下片状混白色混浊，较前稍淡，范围缩小，病灶表面基本光滑，水肿明显减轻，周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约6.0mm，位中形圆，呈药物性散大，晶体密度增高；眼压正常。朱卉主任查房后指示：患者病情渐好转，继续巩固治疗，继续监测血糖变化。主任查房指示已执行。

2011-04-10

今日查房，患者一般情况好，未诉特殊不适。查视力：左0.3，左眼睑不肿胀，球结膜微充血，角膜中央稍偏下片状淡混白色混浊，范围较前缩小，表面基本光滑，水肿明显减轻，周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约6.0mm，位中形圆，呈药物性散大，晶体密度增

高；眼压正常。昨日复查空腹血糖：5.7mmol/l。继续巩固治疗。

2011-04-12 8：30 朱卉主任查房记录

今日朱卉主任带领查房，患者一般情况好，未诉特殊不适。查视力：左0.4，左眼睑不肿胀，球结膜微充血，角膜中央稍偏下小片状淡混白色混浊，约3mm×4mm，表面光滑，未见明显水肿，周边角膜透明，前房适中，瞳孔约6.0mm，位中形圆，呈药物性散大，晶体密度增高；眼压正常。朱卉主任查房后指示：继续巩固治疗，监测血糖变化。主任查房指示已执行。

2011-04-15

今日查房，患者一般情况可，未诉不适，要求出院。查视力：右0.8，左0.4。右眼晶体密度增高，余外眼及眼前节未见明显异常；左眼睑不肿胀，球结膜无明显充血，角膜中央稍偏下可见淡灰白色混浊灶，约3mm×4mm，表面光滑，未见明显水肿，边界基本清晰，周边角膜透明，前房适中，瞳孔约6mm，位中形圆，呈药物性散大，晶体密度增高；眼压正常，眼球运动无明显受限。复查血糖控制正常。经请示朱卉主任同意后安排患者今日出院。

2011-04-15 出院小结

患者武德顺，男，52岁，驻马店市汝南县板店乡居民，因左眼红痛、视物不清1月余于2011-03-28入院，2011-04-15出院，共住院18天。

入院情况：视力：右 0.8，左0.02。右眼晶体密度增高，余外眼及眼前节未见明显异常。左眼睑不肿胀，球结膜轻度混合性充血，角膜中央稍偏下方不均匀灰白色混浊灶，约6mm×4mm，表面粗糙，基质层水肿，周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约3mm，位中形圆，对光反射存在，晶体密度增高。眼压正常，眼球运动无明显受限。

入院诊断：角膜炎，左眼。

治疗经过：住院期间，给予阿昔洛韦滴眼液滴左眼，1/2小时；5％葡萄糖注射液250ml+注射用阿昔洛韦500mg静滴，2/日；5%葡萄糖注射液100ml+注射用阿糖腺苷0.2g静滴，1/日。消炎痛25mg、维生素B2 10mg、维生素AD胶丸 1粒、胱氨酸100mg口服，3/日；贝复舒滴眼液点左眼，4/日；1%硫酸阿托品眼膏点左眼，1/晚；5%葡萄糖注射液100ml+三磷酸腺苷注射液40mg+注射用辅酶A100单位+维生素C注射液2.0g静滴1/日。多次查空腹血糖均高于正常范围，糖化血红蛋白高于正常，于2011-03-30给予补充诊断：糖尿病。加用降血糖药物，并根据血糖结果调整用药。

出院时情况：视力：右0.8，左0.4。右眼晶体密度增高，余外

眼及眼前节未见明显异常。左眼睑不肿胀，球结膜无明显充血，角膜中央稍偏下可见淡灰白色混浊灶，约3mm×4mm，表面光滑，水肿完全消退，边界基本清晰，周边角膜透明，前房适中，瞳孔约6mm，位中形圆，呈药物性散大，晶体密度增高；眼压正常，眼球运动无明显受限。血糖控制正常、稳定。

出院诊断：1、角膜炎，左眼；2、糖尿病。

出院医嘱：1、继续点眼及口服药物巩固治疗；2、定期门诊复诊，不适随诊。

第二篇：表格式住院病例中英版对照

POMR (Problem-Oriented Medical Records)

表格式住院病历

Biographical data:

一般项目：

Name Age Sex Marital status Nativity Race 姓名 年龄 性别 婚否 籍贯 民族 Occupation Date of admission Informant History 职业 入院日期 病史叙述者 病史 Chief complaint

主诉

History of present illness

现病史

Past history

既往史：

Previous health status: well ordinary bad Infectious diseases 平素健康状况： 良好 一般 较差 传染病史

Immunizations Allergies: N Y clinical manifestation 预防接种史 过敏史 无 有 临床表现 allergen: Trauma: Surgery:

过敏原 外伤史 手术史

Review of systems:(Tick if positive, cross out if negative. If postive, you should write down your disease history and brief course of diagnose

and therapy)

系统回顾：(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过)

Respiratory system:

呼吸系统

Sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing 咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘 dyspnea chest pain

呼吸困难 胸痛

cadiovascular system:

循环系统

Palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope 心悸 活动后气促 咯血 晕厥 edema of lower limbs precordial pain hypertention

下肢水肿 心前区疼痛 高血压

Digestive system:

消化系统

Anorexia sour regurgitation belching nausea vomitting 食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 abdominal distention abdominal pain constipation diarrhea 腹胀 腹痛 便秘 腹泻

hematemesis melena hematochezia jaundice

呕血 黑便 便血 黄疸

Urinary system:

泌尿系统

Lumbago frequent micturition urgent micturition urodynia 腰痛 尿频 尿急 尿痛

dysuria hematuria nocturia polyuria oliguria facial edema 排尿困难 血尿 夜尿 多尿 少尿 面部水肿 Hematopoietic system

造血系统

Fatigue dizziness blurred vision gingival bleedig

乏力 头昏 牙龈出血

subcutaneous hemorrhage ostealgia epistaxis

皮下出血 骨痛 鼻衄

Metabolic and endocrine system:

代谢及内分泌系统

Excessive appetite anorexia sweats cold intolerance 食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒

polydipsia tremor hands change of character obvious obesity 多饮 双手震颤 性格改变 显著肥胖

emaciation hirsutism hair losing pigmentation 消瘦 多毛 毛发脱落 色素沉着

chang of sexual function amenorrhea

性功能改变 闭经

Musculoskeletal system

肌肉骨骼系统

Floating arthralgia arthraliga swelling of joints

游走性关节痛 关节痛 关节红肿

deformiteies of jionts myalgia atrophy of muscle

关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩

Nervous system

神经系统

Dizziness headache vertigo syncope degeneration of memory 头昏 头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退

visual disturbance insomnia disturbance of consciousness 视力障碍 失眠 意识障碍

tremor spasm paralysis paresthesia

颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常

Personal history:

个人史

Birthplace Occupation sexual history smoking N Y 出生地 职业 冶游史 吸烟 无 有

about years average pieces per day ceased for years 约 年 平均 支/日 戒烟 年 alcohol intake N occasional frequent about years 嗜酒 无 偶有 经常 约为 年 average ml per day others

平均 ml/日 其他

Marital history:

婚姻史：

Marrying age companion’s state of health

结婚年龄 配偶健康状况

Menorrhea and Childbearing:

月经及生育史

Menarche age cycle lasting for days date of last period 初潮 每次持续时间 末次月经时间 (age of menopause)

绝经年龄

Amount of flow: little normal large menstrual pain: N Y 经量 少 正常 多 痛经 无 有 cycle: regular irregular pregnancy times natural labor 经期 规则 不规则 妊娠 次 顺产

times abortions times premature delivery times 胎 流产 胎 早产 胎

stillbirths times difficult labor and its condition

死产 胎 难产及病情

Familly history (pay attention to the congenital diseases and

communicable diseases and communicable dieases related to the paitent

家族史 （注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病）

Father: still alive illness died cause of deaths mother:

父：健在 患病 已故 死因 母 still alive illness died cause of death siblings: others:

健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 子女其他

Physical examination体格检查

Vital signs生命体征:

Temperature体温

pulse脉搏 /min次/分

respiration呼吸 /min次/分

B.P血压 mmHg

General Appearance一般状况:

Development发育:

ortho-sthenic type正常

asthenic type不良

sthenic type超常

nutrition营养:

well良好

fairly中等

poor不良

cachexia恶病质

Facial features面容:

normal无病容

acute急性

chronic慢性病容

others其他

Expression表情:

natural自知

painful痛苦

anxious忧虑

dreadful恐惧

indifferent淡漠

Position: active semi-recumbent others 体位： 自主 半卧位 其他 Gait: normal abnormal

步态 正常 不正常

Conciousness: aware somnolence confusion

神志 清楚 嗜睡 模糊 stupor 昏睡 coma 昏迷

delirium coppperatio; well badly

谵妄 配合检查 合作 不合作

Mucocutaneous color: normal red pale cyaosis stainted 皮肤粘膜 色泽 无病容 潮红 苍白 紫绀 yellow pigmentation lesions:N Y (type and distribution) 黄染 色素沉着 皮疹 无 有（类型及分布）

Subcutaneous hemorrhange: N Y(type and distribution) 皮下出血 无 有（类型及分布）

Hair: normal reduced edema: N Y(position and degree) 头发分布 正常 减退 水肿 无 有（部位及程度） Hepatic palm: N Y spider angionma:N Y（position numbers ） others: 肝掌 无 有 蜘蛛痣 无有(部位 数目) 其他 Lymphnodes:

淋巴结

Superficial lymph nodes: non-swelling swelling(position and characteristics)

全身淋巴结肿大 无肿大 肿大（部位及特征） Head : cranium : size : normal large small deformity: 头部 头颅 大小 正常 大 小 畸形 N Y(coxycephaly squared skull deforming skull)

无 有（尖颅 方颅 变形颅 ）

Others: tenderness mass sunk (position)

其他异常：压痛 包块 凹陷（部位）

Eyes eyelid: normal edema ptosis trichiasis conjunctive : 眼睑 正常 水肿 下垂 倒睫 结膜 normal hyperemia edema hemrrhage

正常 充血 水肿 出血

eye ball: normal proptosis depression tremor 眼球 正常 突出 凹陷 震颤

motion dysfunction(left right)

运动障碍

Sclera :normal yellow cornea : normal abnormal ( left right ) 巩膜 无黄染 有黄染 角膜 正常 异常 （左 右 ） Pupils: equal roundness same size unequal left cm 瞳孔 等圆 等大 不等 左 cm

reaction to light: normal delay (left right) disappear (left right) 对光反射 正常 迟钝（左 右） 消失 （左 右） Others:

其他

Ears: auricle :normal deformity fistula others (left right ) 耳 耳廓 正常 畸形 瘘管 其他 （左 右）

excretions of external auditory canal: N Y (left right feature) 外耳道分泌物 无 有（左 右 性质）

Tenderness of mastoid : N Y audation dysfunction: N Y (left right) 乳突压痛 无 有 听力粗试障碍 无 有（左 右） Nose: shape : normal: abnormal ( ) other abnormalities:N Y 鼻 外形 正常 异常 （ ） 其他异常 无 有 Nosalala flap obsruction excretions nasal sinus tenderness: 鼻翼扇动 鼻塞 分泌物 鼻旁窦压痛

N Y (position )

无 有（部位）

Mouth lips :red syanosis pale herpes fissure mucosa :normal 口唇 红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 粘膜 正常 abnormal ( pale petechia)

异常 （苍白 出血点）

Opening of parotid gland duct: normal abnormal (swelling

腮腺导管开口 正常 异常 （肿胀

suppurative excretions)

脓性分泌物）

Tongue:normal abnormal (coverings tremor leaning to left or right) 舌 正常 异常 （舌苔 伸舌震颤 向左、向右偏斜） Gums: normal swelling pus overflow hemorrhage pigments 牙龈 正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着

lead line tooth:regular edentulous carious teeth

铅线 牙列 齐 缺牙—|— 龋齿—|—

Tonsils: pharynx: voice: normal hoarse

扁桃体 咽 声音 正常 嘶哑

Neck:resistence:N Y carotid artery pulsation: normal increased 颈部 抵抗感 无 有 颈动脉搏动 正常 增强 decreased (left right) jugular vein:normal distention

减弱 （ 左 右 ） 颈静脉 正常 充盈

high distention trachea:middle deviation to (left right)

怒张 气管 正中 偏移 （向左 向右）

Hepatojugular reflux:(-) (+) thyroid: normal swelling degree 肝颈静脉回流征： （-）（+） 甲状腺 正常 肿大 度 Symmetry 对称

Dominance in one side: spreading nodular:soft hard others :N Y 侧为主 弥漫性 结节性 质软 质硬 其他 无 有 (tenderness tremor bruits)

（压痛 震颤 血管杂音）

Chest topography:normal barrel chest pigeon chest funnel chest 胸部 胸廓 正常 桶状胸 鸡胸 漏斗胸 flat chest bulging or retraction (left right )

扁平胸 膨隆或凹陷 （左 右 ）

bulging in the precordial region tenderness of sternum

心前区膨隆 胸骨压痛

Breast: normal symmetrical abnormal : left right(gynecomastia 乳房 正常对称 异常 左 右（男乳女化 mass tenderness excretions of nipples)

包块 压痛 乳头分泌物）

Lung

肺

Inspection : movement of respiration : normal abnormal : left 视诊 呼吸运动 正常 异常 左 right( increased decreased)

右 （增强 减弱 ）

Intercostal space :normal wide narrow(position)

肋间隙 正常 增宽 变窄（ 部位 ）

Palpation : vocal fremitus:normal abnormal :left right (increased 触诊 ： 语颤 正常 异常 左 右 （增强 decreased ) pluernal friction rubs: N Y（position）

减弱 胸膜摩擦感： 无 有（部位）

Subcutaneous crepitus: N Y(posotion) percussion: resonance 皮下捻发感 无 有（部位） 叩诊 正常清音 abnormal dullness flatness hyperresonance tympany 异常叩诊音 浊音 实音 过清音 鼓音

Lower borders:scapular line: right intercostal space, left

肺下界 肩胛线 右肋间 左

intercostal space Range of mobility: right cm , left cm 肋间 移动度 右 cm， 左 cm Dusculation: breath regular irregular

听诊 呼吸 规整 不规整

Breath sound: normal abnormal( feature, position )

呼吸音 正常 异常 （性质， 部位描写）

Rale: N Y ：ronchi: sonorous sibilant

啰音：无 有： 干性 鼾音 哨笛音

Moist rales: coarse medium fine rales crepitus

湿性 大 中 小水泡音 捻发音

Vocal conduction: normal abnormal: reduced increased(position) 语音传导 正常 异常 减弱 增强 （部位） Plueral friction rubs: N Y (position)

胸膜摩擦音 无 有（部位）

Heart 心

Inspection:bulging in precordial region : N Y apex impulse: 视诊 心前区隆起 无 有 心尖搏动

normal unseen increased diffusing position: normal 正常 未见 增强 弥散 心尖搏动位置 正常

deviation ( the distance from midclavicular line cm)

移动 （距左锁骨中线内外 厘米）

Other precordial pulsations: N Y (position)

其他部位搏动 无 有（部位）

Palpation:apex impulse:normal increased thrust unclear 触诊 心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清

thrills :N Y (position period) percardial friction rubs:N Y 震颤 无 有（部位 时期 ） 心包摩擦感 无 有 Percussion:relative cardiac outline: normal shrink extant (right left ) 叩诊 相对浊音界 正常 缩小 扩大（右 左 ） Ausculation: heart rate bpm/min rhythm(regular irregular 听诊 心率 次/分 心律 （齐 不齐 ） absolutly irrgelar) heart sound:S1 normal increased decreased 绝对不齐 心音 S1 正常 增强 减弱 split S2 normal increased decreased split

分裂 S2 正常 增强 减弱 分裂

S3 N Y S4 N Y A2 P2

S3 无 有 S4 无 有 A2 P2

Extra heart sound N gallop (diastolic presystotic summalion 额外心音 无 奔马律（舒张期 收缩前期 重叠

gallop) opening snap others murmurs: N Y (degree conduction) 开瓣音 其他 杂音 无 有（图示并描述传导）

Pericardial friction rubs N Y

心包摩擦音 无 有

Peripheral vessals: normal pistal shot of big arteries

周围血管 无异常血管征 大血管枪击音

Duroziez’s sign water hammer pulse capillary pulsation 二重杂音 水冲脉 毛细血管搏动

pulse deficit paradoxical pulse pulsus alternans other 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他 Abdoman

腹部

Inspection: shape normal distention frog abdomen( size cm) 视诊 外形 正常 膨隆 蛙腹 （腹围 厘米） scaphoid apical abdomen gastral pattern intestinal pattern 舟腹 尖腹 胃型 肠型

peristalsis abdominal respiration:existance disappear umbilicus: 蠕动波 腹式呼吸 存在 消失 脐

normal protruding excretions others: N Y(venous distention of 正常凸出 分泌物 其他异常 无 有（腹壁静脉曲张 abdoman purple striae surgical scars hernia)

条纹 手术疤痕 疝）

Palpation: soft muscle tension position tenderness N Y 触诊 柔软 腹肌紧张 部位 压痛 无 有

rebound tenderness N Y fluidthtill N Y succussions plash N Y 反跳痛 无 有 液波震颤 无 有 振水音 无 有 Mass N Y(position size) discription of feature liver:can’t be 腹部包块 无 有（部位 大小） 特征描述 肝 未触及 touched can be touched :subcostal cm under xipfoid process 可触及 肋下 厘米 剑突下

discription of feature gallbladder: can’t be touched can be touched 特征描述 胆囊 未触及 可触及

size cm tenderness N Y Murphy’s sign spleen: can’t be 大小 厘米 压痛 无 有 Murphy征 脾 未触及 touched can be touched distance from costal margin cm 可触及 肋下 厘米 Kideny:can’t be touched can be touched size consistency 肾 未触及 可触及 大小 硬度

tenderness mobility tenderness of ureters: N Y (position) 压痛 移动度 输尿管压痛点 无 有（部位） percussion: borders of liver dull(existance shrink obliteration ) 叩诊 肝浊音界 （存在 缩小 消失 ）

Upper borders of liver on right midclavicular line intercostal space 肝上界位于右锁骨中线 肋间

shifting dullness N Y tenderness in renal region N Y (right left ) 移动性浊音 无 有 肾区叩痛 无 有（右 左）

ausculation : borhorygmus normal increased decreased 听诊 肠鸣音 正常 增强 减弱

disappear gurgling N Y vessal bruits N Y (position) 消失 气过水声 无 有 血管杂音 无 有 （部位） Genitalia :not examined normal abnormal Rectum and Anus : 生殖器 未查 正常 异常 肛门直肠 not examined normal abnormal

未查 正常 异常

Spine and Extremities

脊柱四肢

Spine : normal deformities (lateral anterior posterior protruding) 脊柱 正常 畸形 （侧 前 后凸 ）

Spinous process : tenderness pain while percussed ( position ) 棘突 压痛 叩痛 （部位） Mobility : normal restricted extremeties: normal abnormal 移动度 正常 受限 四肢 正常 异常 deformity swelling of joints joints stiffness

畸形 关节红肿 关节强直

tenderness of muscles atrophy of muscles

肌肉压痛 肌肉萎缩

Venous distention of lower limbs (position and feature ) acropachy 下肢静脉曲张 （部位及特征） 杵状指

Nervus System

神经系统

Abdominal wall reflex ( normal ) muscle tone ( normal )

腹壁反射 （正常） 肌张力 （正常）

Myodynamia ( degree ) paralysis of limbs N Y (left right

肌力 （ 级 ） 肢体瘫痪 无 有（左 右

upper lower) biceps reflex left (normal) right (normal)

上 下 ） 肱二头肌反射 左（正常） 右 （正常 ） knee jerk left (normal) right( normal) achilles jerk left

膝健反射 左（正常） 右 （正常） 跟腱反射 左

(normal) right ( normal )

正常 右 （正常）

Hoffmann’s dign left (+)(-) right(+)(-)

Hoffmann征 左（+）(-) 右（+）（-）

Babinski’s sign left(+)（-） right(+)(-)

Babinski 左（+）（-） 右（+）（-）

Kernig’s sign left(+)（-）right(+)(-) others

Kernig征 左（+）（-） 右（+）（-） 其他

Laboratory findings

实验室及器械检查结果

（The important laboratory examination .X-ray . ECG and other result areincluded） (重要的化验、X线、心电图及其他有关化验) Nunber of X-ray X线片号 Abstract 病历摘要

Diagnosis(impressions) 入院诊断

Recorder 病史记录者 Examiner 并使审阅者 Date of record 记录日期