20xx年10月29日09时30分 首次病程记录
患者王宏亮，男，20岁。主因“黑便，伴胃脘灼痛30分钟”于20xx年10月29日09时30分收于我科留观。
患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊，予收入留观进一步治疗。
既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。
个人史：生长于徐闻县迈陈镇，生活条件好，生活上无特殊嗜好。 过敏史：否认有药物、食物过敏史。
体格检查
T 36.9℃ P 96次/分 R18次/分 BP 100/72 mmHg 急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。
辅助检查：
血常规(10月28日)：RBC 3.80×1012/L，HGB116g/L，WBC 8.2×109 /L N0.76，L0.24
大便常规(10月28日)：黑色糊便,白细胞2～3/HP,红细胞+/HP，大便隐血试验+++
诊断：
中医诊断：血证·便血
胃中积热
西医诊断：上消化道出血
诊疗计划：
1、按急诊内科常规I级护理。
2、暂禁食，禁饮。
3、完善相关检查，以助诊断。
4、中医予以清胃泻火、凉血止血为治则，处方三黄泻心汤化裁。
5、西医予以止血、制酸、保护胃黏膜等对症支持治疗。
医师签名：
【急诊留观病历记录示例】
科别：急诊科 时间：20xx年10月29日9时30分
姓名：王宏亮 性别：男 年龄：20岁 职业：工人 婚况：未婚 地址：徐闻县迈陈镇 联系人：张琳 电话：4527326
主 诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。
现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃
脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门
灼热。即来我院急诊就诊。
既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。
个人史：生长于徐闻县迈陈镇，生活条件好，生活上无特殊嗜好。
过敏史：否认有药物、食物过敏史。
体格检查
T 36.9℃ P 96次/分 R18次/分 BP 100/72 mmHg
急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。
全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无
异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝
脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。
辅助检查：
血常规(10月28日)：RBC 3.80×1012/L，HGB116g/L，WBC 8.2×109 /L
N0.76，L0.24
大便常规(10月28日)：黑色糊便,白细胞2～3/HP,红细胞+/HP，大便隐血
试验+++
诊断：
中医诊断：血证·便血
胃中积热
西医诊断：上消化道出血
诊疗计划：
1、按急诊内科常规I级护理。
2、暂禁食，禁饮。
3、完善相关检查，以助诊断。
4、中医论治
①中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：
生大黄10g 黄 连10g 黄 芩10g 地榆炭10g
茜草根10g 槐 角10g 田七末3g冲服 蒲公英30g
乌贼骨10g 紫珠草10g 甘 草5g 3剂每日1剂，水煎服。
②中药成药：
云南白药 4g×3瓶，用法：0.5g/次，3次/日。
5、西医治疗
①立止血注射液1kU静脉注射，1次/日，共3次。 ②奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日，共3次。 ④ 10％葡萄糖注射液 500ml
维生素B6注射液 200mg 静脉滴注
维生素C注射液 2.0g 1次/日，共3次 10%氯化钾注射液 10ml 60滴/分
6、待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断。
7、患者急诊留观，勿外出，家属留陪。
医师签名：
第二篇：病例书写格式
各科病例书写格式
一、呼吸内科病例
1.现病史：
（1）起病时间急缓
（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽，咳痰的关系，持续的时间。
（3）咳痰：性质，24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
（4）咳血：量和颜色，持续时间。
（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。
（6）胸痛：部位、性质、与呼吸，咳嗽和体位的关系。
（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。
2.过去史、个人史、有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性病史、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3.体格检查
（1）神志状态、有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指。
（3）气管的位子，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿，肿胀及皮下捻发音（感）
（4）胸郭检查，肺及心脏的四诊（视触叩听）检查
（5）有无肝脾肿大
二、消化内科病例
1.现病史
（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）
（2）腹痛：部位，性质，发生时间，有无节律性，周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便，体温，体位，黄疸及情绪的关系。
（3）恶心，呕吐：发生的时间，诱因，程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕，头痛，腹痛，尿黄等的关系；呕吐的性质、数量、颜色和气味。
（4）呕血和便血：数量，颜色，有无伴全身症状，并注意便血与粪便的关系。
（5）腹部包块：发现时间，持续性或者是间断性，部位，质地，形状，大小，生长速度，有无疼痛及移动性。
（6）大便：次数，性质，颜色和气味，有无里急后重。
（7）有无发热，体重减轻等。
2.过去史、个人史、家庭史：有无乙肝病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。
3.体格检查
（1）皮肤、粘膜：有无黄染，色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。
（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。
（3）腹部四诊（视触叩听）检查
（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。
（5）肛门指检
三、心血管内科病例
1.现病史
（1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动的关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。
（2）心悸：诱因及时间
（3）呼吸困难：诱因、发作时间、有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咳血
（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀，肝区疼痛和消化不良
（5）有无头痛、头晕、晕厥或者间歇性跛行
（6）近期用药情况，特别是强心苷类和抗心律失常药物的名称，剂量和疗程。
2.过去史
有无风湿热，心肌炎，高血压，慢性支气管炎，甲状腺功能亢进，糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史
3.家族史 有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史
4.体格检查
(1)体重、体位、神志状态、血压（必要时应测四肢血压），卧位与坐位有无区别
（2）有无鼻翼煽动、紫绀，颈动脉异常搏动或者血管杂音，颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等
（3）心、肺的四诊（视触叩听）检查
（4）末梢动脉波动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征
（5）有无肝、脾肿大、腹部血管杂音
（6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。
四、泌尿内科病例
1.现病史
? 水肿：出现的时间，部位及发展顺序
? 腰痛或者膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系
? 血尿：同泌尿外科病例
? 有无尿量、尿色异常、有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状
? 有无食欲减退，恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状
? 以往用药情况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效）细胞毒类物和抗凝、抗血栓
治疗情况
2.过去史 有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史
3.家族史 有无高血压，糖尿病和遗传性肾脏病史
4.体格检查
? 一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）
? 皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出
血点、紫纹。
? 头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳郭有
无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔黏膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张
? 心肺：心间波动位置，心界大小，心率，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔
马律和心包摩擦音；双肺呼吸音性质
? 腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表
投影压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管杂音的部位、性质和传导性
? 其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有
无雷诺症、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等