主 诉：左下肢疼痛3月，加重一天
现病史：入院前3月，患者在重体力劳动后出现左下肢疼痛，无双下肢麻木等表现，咳嗽、打喷嚏、久坐、久站及长时间行走疼痛加重，休息后减轻，活动无明显受限。天气变化疼痛无加重。患者在简阳市人民医院就医，予以口服药物（用药不详）治疗后效果不明显。一天前患者觉左下肢疼痛明显加重，为进一步诊断治疗，入我院就医，门诊以“腰椎间盘突出症”为诊断收住我科，发病以来，患者神志清楚，精神尚可，饮食一般，睡眠差，大小便正常。 既往史：一般健康状况：良好，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。
个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。 家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
以上信息属实，患者或家属签字：
体 格 检 查
体温：36.6℃ 脉搏：84次/分 呼吸：20次/分 血压：160/92mmHg
发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无黄染。巩膜无黄染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺正常无肿大。胸廓正常无畸形，胸骨无压痛。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音较粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦，未见肠形及蠕动波，腹软，无反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），库瓦西耶氏征（-），双肾未触及。叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝区叩击痛（-），双侧肾区叩击痛（-）。肠鸣音正常，5次/分。肛门与直肠及生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。
辅 助 检 查
腰椎CT示：1.L4/L5椎间盘向周围膨出，硬膜囊受压，双侧侧隐窝及椎间孔变窄。L5/S1椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，左侧侧隐窝及椎间孔稍变窄。（简阳市中医医院2014.11.06.）
心电图：窦性心律。
余暂缺。
专 科 情 况
脊柱未见畸形。腰椎各椎间无明显压痛，叩痛，双侧梨状肌无明显压痛，双下肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验（+）约30°。双侧4字征（-），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱，双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。
初步诊断：
腰椎间盘突出症
住院医师： /徐露
20xx年11月06日 14:00
17:22:14
曹冲 2014-11-10 17:22:14
20xx年11月06日15时00分 首 次 病 程 记 录
患者谭小华，男，31岁，因“左下肢疼痛3月，加重一天”于2014-11-06 12:20:03来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院。
病例特点：
1、青年男性，起病较缓，病程3月。
2、以“左下肢疼痛”为主要临床表现。
3、既往无特殊。
4、查体：T：36.6℃；P：84次/分；R：20次/分；BP：160/92mmHg，发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，查体合作。
专科情况:脊柱未见畸形。腰椎各椎间无明显压痛，叩痛，双侧梨状肌无明显压痛，双下肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验（+）约30°。双侧4字征（-），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱，双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。
5、辅助检查：
腰椎CT示：1.L4/L5椎间盘向周围膨出，硬膜囊受压，双侧侧隐窝及椎间孔变窄。L5/S1椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，左侧侧隐窝及椎间孔稍变窄。（简阳市中医医院2014.11.06.）
心电图：窦性心律。
拟诊讨论：
1、初步诊断：腰椎间盘突出症
2、诊断依据：1.患者青年男性，起病较缓，病程3月。2、以左下肢疼痛为主要临床表现。3.
脊柱未见畸形。腰椎各椎间无明显压痛，叩痛，双侧梨状肌无明显压痛，双下肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验（+）约30°。双侧4字征（-），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱，双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。4、腰椎CT示：1.L4/L5椎间盘向周围膨出，硬膜囊受压，双侧侧隐窝及椎间孔变窄。L5/S1椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，左侧侧隐窝及椎间孔稍变窄。（简阳市中医医院2014.11.06.）
3、鉴别诊断：
（1）椎管内肿瘤：患者以腰痛为主要表现暂无肢体运动障碍，必要时可行腰部MRI检查除外该疾病。
诊疗计划：
1、外科护理常规。Ⅱ级护理。
2、普食。
3、暂予静脉输注活血化瘀类药物支持治疗。
住院医师： /徐露
2014.11.06. 11：30 王在好主治医师查房记录
今日查房，科主任王在好主治医师在详细询问病史，查体及查阅辅助检查
资料后指出：1.患者中年男性，起病较缓，病程8年。2、以反复腰及右下肢疼痛，略显跛行为主要临床表现。3.脊柱未见畸形。腰椎各椎间无明显压痛，叩痛，双侧梨状肌无明显压痛，双下肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验（+）约30°。双侧4字征（-），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱，双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。4、1.L4/L5椎间盘向周围膨出，硬膜囊受压，双侧侧隐窝及椎间孔变窄。L5/S1椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，左侧侧隐窝及椎间孔稍变窄。（简阳市中医医院2014.11.06.）。综上所述，
患者目前可诊断为“腰椎间盘突出症”已较明确，可行腰椎硬膜外阻滞等治疗。 /徐露
2014.11.08. 10：00 术 前 谈 话 记 录
谭小华，男，31岁，入院诊断为：腰椎间盘脱出症。经完善相关辅查，为消除病因，缓解疼痛，拟在C型臂X线直视下行L5-S1椎间盘介入术。已将该特殊治疗中可能发生的不良反应、危险、治疗效果及准备采取的对策向患者及其家属解释清楚，他们表示理解，同意手术，签字为证。
/徐露
2014.11.08. 14：30 术 前 小 结
谭小华，腰椎间盘脱出症，拟行手术治疗，术前小结如下：
手术名称：L5/S1椎间盘介入术
手术指征：腰及左下肢疼痛。CT示L5-S1椎间盘向后方明显突出（脱出） 麻醉方式：局部麻醉
术前准备：禁食
术中困难预计及处置：1、局麻药中毒：积极抢救。2、血管、神经损伤：精确定位，控制穿刺深度。3、其它不可预知风险：对症处置。
手术人员：曹冲，毛智勇
手术时间：11月08日 15:30
/徐露
2014.11.08. 17:00 腰 椎 间 盘 介 入 术 记 录
经完善相关辅助检查及术前准备，患者于15：30进入手术室在局麻下行L5/S1椎间盘介入术，手术经过顺利，麻醉满意，术毕于16：30。患者安返病房，生命体征平稳，安返病房。手术过程及处置步骤均详述于手术记
录。
术后诊断：腰椎间盘突出症
术后处理：见医嘱
/徐露
曹冲 2014-11-10 17:23:26
20xx年10月29日11时00分 首 次 病 程 记 录
患者蔡会林，男，61岁，因“反复颈肩部不适1月多 ”于2014-10-29 09:40:01来我院就诊，以“颈椎病、腰椎病”收住入院。
病例特点：
1、老年男性。起病较缓，病程1月多。
2、以“颈肩部不适”为主要表现。
3、否认高血压，糖尿病，冠心病病史。
4、查体：T：36.5℃；P：88次/分；R：19次/分；BP：130/85mmHg，发育正常，营养中等，神清，倦怠面容，步入病房，自动体位，查体合作。
专科情况:脊柱未见畸形。C4/5、C5/6椎间压痛，椎旁局部压痛，肩颈部按压不适。双侧臂丛神经牵拉试验（-），椎间孔挤压试验（-）。肱二头肌及肱三头肌肌腱反射未见异常。双上肢肌力正常。腰椎各椎间无明显压痛，椎旁局部压痛。双下肢感觉正常，双膝关节区无压痛；双下肢直腿抬高试验（-），双侧4字征（-），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱。双足拇指背伸肌力无明显减弱。
5、辅助检查：
暂缺。
拟诊讨论：
1、初步诊断：1.颈椎病；2.腰椎病
2、诊断依据：1.患者为老年男性。起病较缓，病程1月多。2、以“反复颈肩部不适”为主要表现。3.查体见：脊柱未见畸形。C4/5、C5/6椎间压痛，椎旁局部压痛，肩颈部按压不适。双侧臂丛神经牵拉试验（-），椎间孔挤压试验（-）。肱二头肌及肱三头肌肌腱反射未见异常。双上肢肌力正常。腰椎各椎间无明显压痛，椎旁局部压痛。双下肢感觉正常，双膝关节区无压痛；双下肢直腿抬高试验（-），双侧4字征（-），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱。双足拇指背伸肌力无明显减弱。
3、鉴别诊断：与颈椎间盘突出症、颈椎管内肿瘤相鉴别。
诊疗计划：
1、外科护理常规。Ⅱ级护理。
2、普食。
3、完善相关检查明确诊断，暂予静脉输注活血化瘀类药物支持治疗，拟行神经阻滞治疗。
住院医师： /徐露
2014.10.30. 08：30 王在好主治医师查房记录
王在好主治医师在详细询问病史，查体及查阅辅助检查资料后指出：1.患者为老年男性。起病较缓，病程1月多。2、以“反复颈肩部不适”为主要表现。
3.查体见：脊柱未见畸形。C4/5、C5/6椎间压痛，椎旁局部压痛，肩颈部按压不适。双侧臂丛神经牵拉试验（-），椎间孔挤压试验（-）。肱二头肌及肱三头肌肌腱反射未见异常。双上肢肌力正常。腰椎各椎间无明显压痛，椎旁局部压痛。双下肢感觉正常，双膝关节区无压痛；双下肢直腿抬高试验（-），双侧4字征（-），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱。双足拇指背伸肌力无明显减弱。
综上所述，患者目前可诊断为“颈椎病”，可行神经阻滞等治疗，必要时行颈椎MRI检查。
/徐露
第二篇：留观病例书写格式
20xx年10月29日09时30分 首次病程记录
患者王宏亮，男，20岁。主因“黑便，伴胃脘灼痛30分钟”于20xx年10月29日09时30分收于我科留观。
患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊，予收入留观进一步治疗。
既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。
个人史：生长于徐闻县迈陈镇，生活条件好，生活上无特殊嗜好。 过敏史：否认有药物、食物过敏史。
体格检查
T 36.9℃ P 96次/分 R18次/分 BP 100/72 mmHg 急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。
辅助检查：
血常规(10月28日)：RBC 3.80×1012/L，HGB116g/L，WBC 8.2×109 /L N0.76，L0.24
大便常规(10月28日)：黑色糊便,白细胞2～3/HP,红细胞+/HP，大便隐血试验+++
诊断：
中医诊断：血证·便血
胃中积热
西医诊断：上消化道出血
诊疗计划：
1、按急诊内科常规I级护理。
2、暂禁食，禁饮。
3、完善相关检查，以助诊断。
4、中医予以清胃泻火、凉血止血为治则，处方三黄泻心汤化裁。
5、西医予以止血、制酸、保护胃黏膜等对症支持治疗。
医师签名：
【急诊留观病历记录示例】
科别：急诊科 时间：20xx年10月29日9时30分
姓名：王宏亮 性别：男 年龄：20岁 职业：工人 婚况：未婚 地址：徐闻县迈陈镇 联系人：张琳 电话：4527326
主 诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。
现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃
脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门
灼热。即来我院急诊就诊。
既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。
个人史：生长于徐闻县迈陈镇，生活条件好，生活上无特殊嗜好。
过敏史：否认有药物、食物过敏史。
体格检查
T 36.9℃ P 96次/分 R18次/分 BP 100/72 mmHg
急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。
全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无
异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝
脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。
辅助检查：
血常规(10月28日)：RBC 3.80×1012/L，HGB116g/L，WBC 8.2×109 /L
N0.76，L0.24
大便常规(10月28日)：黑色糊便,白细胞2～3/HP,红细胞+/HP，大便隐血
试验+++
诊断：
中医诊断：血证·便血
胃中积热
西医诊断：上消化道出血
诊疗计划：
1、按急诊内科常规I级护理。
2、暂禁食，禁饮。
3、完善相关检查，以助诊断。
4、中医论治
①中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：
生大黄10g 黄 连10g 黄 芩10g 地榆炭10g
茜草根10g 槐 角10g 田七末3g冲服 蒲公英30g
乌贼骨10g 紫珠草10g 甘 草5g 3剂每日1剂，水煎服。
②中药成药：
云南白药 4g×3瓶，用法：0.5g/次，3次/日。
5、西医治疗
①立止血注射液1kU静脉注射，1次/日，共3次。 ②奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日，共3次。 ④ 10％葡萄糖注射液 500ml
维生素B6注射液 200mg 静脉滴注
维生素C注射液 2.0g 1次/日，共3次 10%氯化钾注射液 10ml 60滴/分
6、待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断。
7、患者急诊留观，勿外出，家属留陪。
医师签名：