例：
开远市人民医院
20xx年8月门诊医疗质量检查分析报告
一、门诊管理 1、门诊量
本月门诊总量：27152人次，比7月（28047人）减少 895人次，下降0.3%。其中专家门诊3496人次比7月份（3353）增加143人，上升4.1%；普通门诊23656人次比7月（24694）减少1038人，下降4.2%。 2、20xx年8月门诊量分析
2.1、同期比（人次）：今年8月总数： 人次，比去年同期（27068）增加84人，上升了3%。具体情况如下表：
1
2.2、同期比值排序表
增加 减少
总结：本月总体有 X个科室门诊量上升，有 X个科室下降。
2
3、医生出诊情况
3.1、医师出诊率:100%
3.2、周六、日出诊情况：
3.3.1、周六共15个科室开诊，5个科室有专家门诊，10个科室有普通门诊，其中1个科室只有半天开诊，14个科室全天开诊。全月周六门诊量：X人，比上月周六（599）增加X人，上升X%。
3.3.2、周日共15个科室开诊，3个科室有专家门诊，12个科室普通门诊，其中1个科室半天开诊，14个全天开诊。全月周日门诊量：X人，比上月周日（X）增加X人，上升X%。
4、门诊手术科室签署知情同意书检查情况：
15/9对耳鼻喉科、皮肤科、胃镜室、口腔科、妇产科、外科进行术前手术知情记录的检查（康复科无有创治疗）。均按要求执行（接受医务科统一规范管理），手术知情书由科室自行保管外。
5、门诊图章的管理
5.1、本月按医院规定所盖病情证明章：X次
本月按医院规定所盖病假单：X次
5.2、本月违规开具病情证明：无
本月违规开具病假单：无
6、门诊满意度调查：6月发放‘患者满意度调查表’X份
6.1、总满意率94%。
3
6.2、患者提出的意见及建议
6.2.1、对医院门诊总的印象：97%
意见：不满意4人，1人诉简易门诊服务态度不好，其他3人无具体意见。
6.2.2、门诊环境卫生：满意率97%
6.2.2.1、意见：不满意4人，2人提出卫生间太脏，其他2人无具体意见。
6.2.3、医生对您的态度：满意率93%
6.2.3.1、意见：2人提出医生态度不太好，其他9人填不满意但无具体意见。
6.2.4、患者服务中心的接待：满意率95%
6.2.4.1、意见：1人提出态度差，其他10人填不满意但无具体意见。
6.2.5、挂号收费人员的接待：满意率93%，
意见：2人提出态度差，其余8人填不满意但无具体意见。
6.2.6、对预约挂号的方法是否知晓：满意率83%
意见：26人填写不满意但无具体文字说明。
门诊办公室对上述患者提出意见及时进行整理反馈到相关部门。
4
7.1 预约诊疗服务的数据统计
7.2 本月预约挂号共X人次（简易门诊除外）。比上月增加X人, ↑X%。
8、门诊异常情况
8.1、服务中心：打印机故障X次；计算机故障X次，已及时通知相关科室，得到妥善处理。
8.2、门诊设施：观光电梯故障X次；扶梯故障X次，及时通知相关科室，避免了安全隐患。
5
9、突发、意外事件：无
10、8月份主要投诉3起
10.1、内容：6月29日患者白燕诉来我院做CT检查，放射科工作人员让其反复交费。
10.1.1、调查：因患者所做检查为胸部平扫+十三重建+增强扫描，要求所交费用无误，但因工作人员解释、说明没做到位，导致患者产生疑问。
10.1.2、整改：1、给予患者更加细致的解释说明。
2、 对当事人进行批评教育。
3、作为一个案例进行分析、讨论，对今后工作
起到警示，并要求科室加强管理，增强沟通
意识。
10.1.3、处理结果：患者对进一步的解释说明表示理解，并补交了费用，对处理表示满意。
10.2、6月18日上午，患者张仁敏因“腱鞘炎”到我院外科就诊后对医疗费用产生疑问。
10.2.1、调查：经了解该患者经治医师为马恒，因左手拇指、食指关节疼痛诊断为“腱鞘炎”，需行两个腱鞘阻滞+臭氧治疗，按收费标准查看收费未存在多收费，经过与患者充分交流、沟通，病人撤销投诉。
10.2.2、整改：1、加强沟通意识，建立有效沟通。
6
2、杜绝错收、乱收费现象。
10.3、6月17日患者王先生诉：门诊化验室工作人员态度不好，且因沟通不到位导致其往返两次才拿到化验报告。
10.3.1、处理：1、批评教育当事人，按规定扣罚50元。
2、向患儿家属赔礼道歉。
10.3.2、整改：1、电话反馈患儿家属，表示满意。
2、科室加强培训医患沟通技巧。
10.4、6月13日患者李女士诉：内分泌科因患者较多导致医患沟通时间短暂，希望医院加强人才培养，增加就诊医生。
10.4.1、处理：和科室主任联系，杨主任表示有时门诊病人确实太多，为满足患者需求将采取一定措施，如限号或临时增加门诊医生等。
10.4.2、反馈：经与病人沟通，病人表示医生也挺辛苦，对科主任的解释表示满意。
11、6月份主要表扬4起
11.1、8月6日患者李琼芳对口腔科刘辉给予口头表扬，感谢其的精湛技术，以病人为中心的高尚精神。
11.2、8月19日一老年患者书面表扬肛肠科马主任，感谢其热情主动、温暖细致的服务态度和良好的医德。
11.3、8月23日患者李靖到我院功能科就诊，因大意遗失自己手机，此后功能科打电话和其联系并使其取回手机，患者表示十分感谢。
7
11.4、8月29日患者张艳波对皮肤科钟庆坤迎提出表扬，感谢其护送自己母亲回家。
持续的工作改进：
12.1、药剂科申请在西药房安装“急诊取药窗口”和“麻、精药品取药窗口”
12.1.1、解决：与药房主任实地查看，上报分管院领导，因现场查看窗口不适合再挂牌，改为放水牌在一号药房窗口处（报党办）。
12.2、日常工作检查发现药房窗口人多。原因是输液病人交方后聚集窗口等待取药#4@p，门办组织财务科、药房、护理支持中心、输液室开协调会，解决：药房收方后，病人在输液室等待，由送药组送至输液室。
12.3.门诊投诉的公示需要再完善
12.4.在门诊1-5楼立即增加了五个意见箱及温馨提示。
12.5门诊宣传栏投诉流程更换在门诊大厅显眼的位置。
12.5门诊服务中心建议再增加一台饮水机，已完成。
12.6、为更好的维护良好的就医环境，方便病人就诊，申请配备吸烟劝阻袖标及授带各20份，经领导批准已予配置。
12.7、门诊病人日益增多，为方便患者就诊及维护良好的就诊秩序，更好的为患者服务，申请增加候诊椅5条、轮椅1个，经相关领导批准现已配置。
8
第二篇：20xx年年终医疗质量检查汇总
20##年年终医疗质量检查汇总
为深化医药卫生体制改革和开展“发展提升年”活动，以“持续改进质量，确保医疗安全”为主题，根据20##年“医疗质量考核标准”的要求，20##年1月2-3日医疗质量管理委员会对全院的医疗、护理、感染、药事、制度建设、医疗设备、安全保卫及卫生环境等工作进行了全面检查，现将检查情况总结如下：
一、医疗质量控制目标的完成情况
经济指标：业务总收入9386.4473万元，完成门诊153154人次，入院人数15124人，治愈好转率97.8%，实际病床使用率166.1 %，出院者平均住院天数7.5天,死亡率1.1%，与去年同期比分别为:业务总收入上升27.4%，门诊人数上升17.4%,入院人数上升10.7%,治愈好转率上升0.8%，实际病床使用率上升20%,出院者平均住院天数上升0.3%,死亡率上升0.1%，除出院者平均住院天数上升0.3%,死亡率上升0.1%外，其余各项指标均比去年同期完成较好。
二、制度的执行情况
（一）通过此次检查，各科的记录本基本齐全。各种登记本齐全且内容记载较规范、全面的临床科室有：门诊、麻醉科、功能科、检验科。
1、各科室存在的问题。
急诊科：
差错事故登记：10月、11月份无登记。
质控登记本：10月、11月份无登记。
教学查房登记本：10月、12月份无登记。
病例讨论记录: 10月份无讨论记录。
科室小讲座：11月份无讲座。
外二科：
质控登记本：有打印黏贴现象。
死亡病例登记本:无死亡诊断（住院尾号7016）
外一科：
死亡病例登记本: 漏登11例死亡病例。
死亡讨论登记本：无死亡时间顺序。
儿科：
出院病人随访登记本：无12月份随访。
质控登记本：有打印黏贴现象。
死亡病例登记本:第二季度5月4日胡起阳登记在第四季度后。
ICU：
病例小讨论本：未见。
质控登记本：第四季度未登记。
差错事故登记本：未见。
内科：
医疗事故差错登记本：缺11月份登记。
死亡讨论记录本：少3例讨论记录并登记无顺序。
出院病人随访登记本：无12月份随访。
危重病人抢救登记本：未见。
五官科：
医疗事故差错登记本：未见。
死亡病例登记本: 未见。
危重病人抢救登记本：未见。
妇产科：
教学中的小讲座本：未见；病例讨论：空白；教学查房10、11、12月份无登记。
质控登记本：有打印黏贴现象。
放射科:
质控本10、11、12月份无记录。
医疗差错登记本：12月份无记录。
感染科：
教学中的病例讨论记录本缺11.12月份记录。
出院病人随访登记本:10、11、12月份未登记。
差错事故登记本：少12月份登记。
中西医结合康复科:
出院病人随访登记本：缺10月、11月份随访。
质控登记本：10、11月份有打印黏贴现象，缺12月质控记录。
东江源分院：
疑难病例讨论：有打印黏贴现象。
死亡病例讨论登记本：2012.11.29高小芳之子死亡无讨论。
2、普遍存在的问题。
部分科室不重视此类工作检查，资料没有准备齐全；有的负责人不在很难找全资料；部分科室资料内容该手写的仍为打印粘贴，死亡病例漏登现象多数科室存在。
（二）业务学习及会议传达
1、各科都能坚持每月一次的科内业务学习，其中：急诊科、外二科、外一科、儿科、中医科、手术室、传染科、内科、五官科、东江源分院每个月坚持两次以上业务学习； ICU、妇产科业务学习记录详细，内容充实；门诊部、功能科、检验科每月只有一次业务学习记录。
2、大部分科室都能坚持每周例会并传达医院周会会议精神。
（三）临床路径管理工作
20##年1月至20##年12月，有5个病种共90例符合临床路径管理，已进入临床路径管理病例82例，入径率91.11%，与去年相比上升了8.76个百分点，完成82例,完成率100%。按临床路径管理的病例，在平均住院日、平均费用上比以往该病种的数据有所下降，质量指标具体详见附件一《安远县人民医院临床路径管理病种及其监测指标》。
三、医疗安全管理
（一）医疗纠纷情况
20##年1-12月我院共发生10起医疗纠纷事件，6起已协议赔偿处理，1起申请赣州仲裁委员会仲裁，1起申请赣州市医疗事故鉴定委员会鉴定，1起由法院申请司法鉴定，1起等待协议赔偿处理。
（二）安全保卫
存在问题
1、医院工作人员经常将自己的小车停放在120车库门口，堵住了120车辆正常出诊，
2、消防控制系统长期没有保养，多处出现故障。
整改措施
1、120车库门口严禁停放车辆，医院的工作人员自觉将自己的小车停放到停车场去，
2、及时安排技术人员对消防控制系统进行维保。
（三）医疗设备：
我院供电、供水、供氧、供热、通讯、设备等都基本运行良好。经检查发现以下几个问题：
1、理疗室：二台《特定电磁波治疗仪》发热盘损坏。（等厂家购买）。
2、儿科：一台《单道微量注射泵》已坏。（送至厂家保修）
3、东江源分院:一台《优利特100A尿液分析仪》打印机已坏。（等厂家购买）。
4、内科：一台《单道微量注射泵》已坏。（送至厂家保修）
（四）卫生环境
此次检查总体情况较好，卫生比较干净。个别科室卫生差；急诊科地面脏，门诊水沟果皮，烟头较多。
四、医疗文书书写情况：见附件二 12月份质控月报。
五、护理质量管理：见附件三
六、医院感染
（一）检查情况：
手术室：
1、医院感染学习、院感质控做得较好，发现问题能及时分析整改。
2、各种消毒登记本完好。
3、对进入手术室的人员还要继续加强医院感染控制的管理，监督参加手术人员执行外科手卫生规范。
4、垃圾分类彻底。
外一科：
1、医院感染学习，院感质控有记录，各种消毒登记本完好，院感学习质控有记录，发现问题能及时分析整改。
2、围手术期预防用药：清洁手术术前0.5-2小时都内基本用药一次或不用药，术前0.5-2小时存在术前选药级别过高现象，术后用药基本24小时内停药，多数用二线抗菌药，基本在术前即刻或者24小时内清洁皮肤，抗生素使用基本规范，抗生素使用率约98%。
3、院感病例、传染病病例能及时报告。
外二科：
1、医院感染学习、院感质控做得较好，发现问题能及时分析整改。
2、围手术期预防用药：清洁手术术前0.5-2小时都内基本用药一次或不用药，术前0.5-2小时存在术前选药级别过高现象，术后用药基本24小时内停药，多数用二线抗菌药，基本在术前即刻或者24小时内清洁皮肤，抗生素使用基本规范，抗生素使用率约99%。
3、院感病例、传染病病例能及时报告。
儿科：
1、医院感染学习，院感质控有记录，发现问题能及时分析整改。
2、抗生素使用基本规范，抗生素使用率约65%，大部分用二线药，抗生素使用4-7天。危重症病人药敏试验送检率低。
3、重症监护室家属太多，加强重症监护室探视制度的管理。全科医务人员要加强重症监护室的清洁、消毒、隔离管理工作，督促卫生员搞好环境卫生，按要求分区，专用工具，预防医院感染暴发。
4、要提高危重症病人做血、尿、痰培养，药敏试验的送检率。
5、院感病例、传染病病例能及时报告。
I C U:
1、医院感染知识学习有记录，院感质控做得较好，发现问题能及时分析整改。
2、抗生素使用率约98%，多数用二联二线药。
3、要提高危重症病人做血、尿、痰培养，药敏试验的送检率。
4、全科医务人员要加强重症监护室的清洁、消毒、隔离管理工作，指导卫生员按要求分区，专用工具搞好卫生，加强医护人员、探视人员、出入人员管理制度的执行，预防医院感染暴发。
5、发现院感病例、传染病病例能及时报告。
中西医、康复科：
1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。
2、抗生素使用率约45%，大部分用二联二线药，用药时间5-8天。
3、院感病例、传染病病例能及时报告。
妇产科:
1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。
2、围手术期预防用药：基本上术前即刻或者24小时内备皮，大部分用一联二线药+甲硝唑合用，手术后2-3天停药抗生素使用基本规范，抗生素使用率约40%。
3、院感病例、传染病病例有迟报现象。
4、医护人员要共同加强对产房、人流室、待产室出入人员管理制度的执行，做好消毒隔离工作，预防医院感染发生。
内科：
1、医院感染学习，院感质控有记录，消毒登记不规范。
2、院感病例、传染病病例能及时报告。
3、抗生素使用基本规范，抗生素使用率约50%，多数用二联二线药，用药时间4-7天；危重症病人做血、尿、痰培养及药敏试验送检率低。
五官科：
1、医院感染学习，院感质控有记录，各种消毒登记本完好。
2、围手术期用药情况：大部分术前0.5-2小时用抗生素一次。抗生素使用率约99%，多数用一联二线药，手术后用药3-7天。
3、院感病例、传染病病例能及时报告。
口腔科:
1、垃圾分类彻底，能正确使用锐器盒。
2、要正确分清洁区、污染区，严格执行分区管理要求。
3、工作台面每班要用500㎎／L含氯消毒液檫拭，再用清水清洁工作台面。
急诊科：
1、医院感染学习、各种消毒登记本完好。院感质控小组能认真分析存在的问题并提出整改措施，院感质控小组4季度没有记录。
2、抗生素使用率约52%，多数用一联一线或二联二线。用药时间5-7天。
3、院感病例、传染病病例能及时报告。
4、垃圾分类彻底，能正确使用锐器盒。
5、大家督促卫生员，搞好输液室卫生，预防交叉感染发生。
血透室：
1、医院感染学习，院感质控有记录，各种消毒登记本完好。
2、全科人员要做好标准预防，共同监督病人家属不能进入治疗区陪护，做好血透室的分区管理及消毒隔离技术要求。
3、要正确指导清洁员做好各区的卫生工作，隔离治疗室要严格按照传染病的消毒隔离技术规范，预防医院感染发生。
4、垃圾分类彻底，能正确使用锐器盒。
120：
1、氧气的湿化瓶做到一人一用一消毒，干燥待用。
2、要加强医院感染基础知识的学习，严格执行无菌技术操作规范及消毒技术规范。
3、救护车内的用物要定期进行清洁消毒。
感染科：
1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。
2、抗生素使用率大约45%，大部分用一联一线药，用药时间5-10天，抗生素使用基本规范。
3、院感病例、传染病病例能及时报告。
4、要严格执行传染病的消毒隔离技术规范，做好标准预防，严格执行各区的清洁消毒要求，预防医院感染发生。
门诊、注射室、换药室：
1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。
2、要加强医院感染科内自查质控工作，做好手卫生。
3、垃圾分类彻底。
供应室：
1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。
2、要严格执行分区管理的要求，做好标准预防。
3、加强医疗器械下收下送专用车的管理，发现问题要及时整改。
检验科:
1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒登记本完好。
2、医务人员给病人抽血时要按照无菌技术操作规范和手卫生规范。
3、对传染病阳性结果会及时登记并报告申请医生。
4、做好分区管理，做好标准预防。
5、医疗废物要按照生物安全管理要求处理。
放射科：
1、医院感染学习、院感质控有记录，各种消毒有登记。
2、紫外线灯管有灰尘，每周要用95%酒精擦拭2次。
3、存在肺结核病人或疑似肺结核病人漏登或登记不全现象。
功能科：
1、医院感染学习、质控分析有记录，各种消毒有登记。
2、紫外线灯管有灰尘，每周要用95%酒精擦拭2次。
3、胃镜室能按照规范要求清洗消毒。
东江源分院：
1、医院感染学习、质控做得较好，各种消毒登记本完好，发现问题能及时分析整改。
2、抗生素使用基本规范。
3、垃圾分类彻底。
（二）存在问题：
1、有的科室没有认真组织学习医院感染基础知识，质控小组长对本科室存在的问题没有认真分析提出整改措施；操作时违反《医院感染管理规范》、《无菌技术操作规范》和《消毒技术规范》的要求，医院感染防范意识不够强。
2、有的医务人员自身防范意识不够，操作时没有做好标准预防，没有严格执行《手卫生规范》。
3、部分医生医院感染病例、传染病病例没有认真准确及时报告。
4、围手术期预防用药比上季度更合理、更规范，特别是术前选药更正确，清洁手术术后用药基本小于24小时或不用药；主要存在治疗性使用抗菌药物级别过高，时间长，重症病人做尿、痰、血培养及做药敏试验的送检率低。
七、药事管理
1、门诊部
门诊部绝大部分电子处方在书写上标准规范，药物用法用量准确合理；仍有部分医生对新信息系统操作不熟，出现部分处方给药途径及用量选择错误，少数处方内容缺项，如无诊断或无年龄项，有的处方诊断只有字母没有中文表述；如：ws、nlgl、ysjs等；单张门急诊处方开具药品超过5种现象及门诊处方使用药物超过7日用量或慢性病需要延长处方用量未注明理由的现象依然存在；有部分处方未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物，门诊抗菌药物使用率本季度有所下降。
2、住院部
住院部病历本季度各项指标有所改善。各科抗菌药物使用强度、使用率及药占比均呈下降趋势，药物使用亦趋合理，但抗菌药物使用强度和使用率、微生物送检率、Ⅰ类手术切口病历用药仍未达到卫生部规定指标，主要存在问题有：
无预防用药指征使用抗菌药物；抗菌药物选择不当，选择的药物超出《抗菌药物临床应用指导原则》及38号文规定；抗菌药物给药频次错误或单次给药剂量过大，容易产生耐药菌或增加、加重不良反应；术前用药时机不当；术后抗菌药物使用疗程过长；无指征联合使用抗菌药物或抗菌药物配伍不当；无适应症用药或超说明书用法用量用药；中成药注射液不依据《中成药临床应用指导原则》使用，出现了中药注射液与其他药物混合配伍现象。
3、药剂科
医院各药房、药库卫生管理较好，药房调剂、复核进行了双签名，药品储存条件符合要求，药房、药库对近效期药品进行了清理，未发现过期失效及变质药品。
4、特殊药品管理
大部分科室开始使用卫生部规定的标准格式麻醉药品专用红处方，妇产科及急诊科仍有部分医生依然在使用非标准格式处方；麻醉药品处方开具较规范，有少数麻醉药品处方未注明取药人身份证号码，发现一张处方未注明残留药液处理方式。
5、东江源分院
药房管理有所改善，药品摆放及卫生情况均有改观，住院病历未发现不合理用药现象。
八、整改措施
（一）要求各科针对本科室存在的问题,限一周内整改。
（二）进一步加强门急诊和120管理工作，全面贯彻执行“首诊负责制”， 认真执行“先诊疗、后结算”制度。
（三）加大临床路径管理和单病种质量控制工作，增加临床路径管理的病种和科室。
（四）提高认识，转变观念，加强临床合理用药的管理，持续提高药物治疗水平，保障临床用药安全、有效、经济。
（五）加强院科二级医疗质量管理的控制力度与检查，堵住源头，及时发现错误或缺陷并给予改正，把矛盾或纠纷化解在萌芽状态。
（六）加强“三基三严”理论知识的学习和临床技能操作的训练，开展临床技能培训与大比武活动，不断提高业务素质和医疗技术水平。
（七）重视告知、沟通等工作，充分尊重患者及其家属的选择权，减少医患矛盾与纠纷。
（八）医院感染
各科针对本科存在的问题进行分析整改，各科质控小组长结合本科特点认真学习相关的院感知识；提高医护人员院感防范意识，认真学习传染病防治法并贯彻落实；加强无菌观念，自觉执行无菌技术操作规范及消毒技术规范，特别是对新调入员工，实习生要加强人科培训，做好传、帮、带的作用；按照围手术期预防用药管理原则及抗生素使用原则，对重症病人尽早做尿、血、痰培养及做药敏试验，预防多重耐药的发生；医务人员要加强自我防护意识，做好标准预防，减少职业暴露的发生；利用多种形式加大院感知识的培训力度，降低院感的发生率，保证我院医疗安全。
（九）药事
1、加强《处方管理办法》学习，进一步规范处方行为。
2、合理用药，中成药注射液须依据《中成药临床应用指导原则》使用，严禁混合配伍；按抗菌药物临床应用指导原则和卫生部[2009]38号文件要求进一步加强抗菌药物使用管理。
4、全院一致使用卫生部统一规定的标准麻醉药品专用处方，加强麻醉药品管理，规范麻醉药品处方书写。
医疗质量管理委员会
二〇##年一月十五日
附件：1 安远县人民医院临床路径管理病种及其监测指标（20##年1月至20##年12月）
附件：2 人民医院质控月报
（20##年12月）
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一、20##年12月医院医疗质量监督小组对运行病历质量进行了抽查，共抽查病历39份，现将有关检查结果通报如下：
（一）、基本情况：
（二）、存在问题
1.缺门诊病历以及三大常规不齐全的病历较多
2.部分病历（与其病种相适应）的辅助检查未做检查
3.部分病历缺入院常规同意书，医患交流或填写不全
（三）、改进措施
1.各临床科室质控小组仍需加强病历质量检查与监督、持续改进，避免影响归档病历质量
2.各临床主管医师要认真完整书写好病历，提高医疗安全意识，减少医疗纠纷的发生。
二、20##年12月各科出院病历上交情况
三、12月份医疗争议通报
外一科一起医疗纠纷（唐清有，20##年12月手术），已申请赣州仲裁委员会仲裁。
医院质量管理委员会
二〇##年元月十日
附件：3
20##年第四季度护理质量检查通报
根据医院统一安排，对全院护理质量进行了全面的检查。对照《江西省医院评审标准》护理质量考评细则，从护理管理、护理安全、护理技术操作、基础护理、护理文书书写、抢救物品、消毒及无菌物品、健康教育、住院病人满意度八个方面查看各项工作制度、岗位职责及诊疗技术规范的落实情况来反映护理质量。
一、护理管理 优质护理
1.各科护士长均能按照二甲医院标准完成各项工作。各项工作严抓共管，能落实到位，各种记录本齐全且记录完整（个别护士长护士长手册每月不按时送护理部审核）。特别是护理质量控制工作、护理安全，各科均能按照护理部的工作计划，充分发挥科内质控小组的作用，对本科护理质量、护理安全不定期的进行检查，定期的召开质控小组会议，针对科内存在的问题进行分析讨论，提出了改进措施。
2.大部分护理组已实行绩效考核，较大程度的促进了各项工作的开展，提高了护理人员的积极性，主动服务意识增强。
3.开展优质护理服务的5个病区（外一科、外二科、内科、中医科、五官科），大部分科室能按要求开展工作，得到了患者、家属的好评，提高了满意度。特别是内科、外一科护理组最近开设了“护患连心桥”、留言本，反映了护患的心声，也能及时的发现存在的问题进行及时的改进。没开展优质护理服务的病区，也按“优护”模式进行了护士的分组管理，采取了责任到人的护理模式。
二、护理安全
各科室每月都有护理不良事件的排查、分析、讨论，防范意识较强。危重病人、婴幼儿、手术病人、压疮及有坠床和跌倒危险的患者都有标识及防护措施；高浓度电解质、外用药均有明显标识，对转科、手术病人及压疮病人分别使用了转科、手术护理交接单及压疮风险评估单，进一步确保了病人的安全。
三、其他项目
存在问题：
一.护理技术操作：1.仪容仪表不符合规范（表现在头发、工作裤、鞋子）；2.查对制度执行不到位（主要表现在操作后查）；3.技术操作规程不熟，不注意细节（治疗盘放在病床上、输液排气后钟头丢在病床上）；4.违反无菌技术操作原则（跨越无菌区、消毒范围有空隙）；5.治疗性交流少（操作后为甚，用药注意事项交待不详或没告知）；6.有个别输液病人无输液卡，输液卡签名不规范，数滴数不看时钟。
二.护理文书书写：1.评估单评估不全，有漏项；2.护理记录不规范，生命体征记录不正确，患者皮肤破损无跟踪记录、无反馈，无护士签字；3.书写出现错别字、字迹潦草、涂改，常有数字填涂加粗现象，有些难于辨别。
三.基础护理：1.基础护理落实不到位。如患者个人卫生处置不到位（指甲、胡须），床单位不整洁没及时更换，有些床单位破损的还在使用；2.大部分科室病房、走廊卫生较差，地面较脏，氧气管道较多灰层，治疗室、办公室、病房、走廊有蜘蛛网。
四.消毒及无菌物品：1.外二科：紫外线灯管有灰尘；2.儿科：紫外线消毒登记本漏登记一次；3.五官科：紫外线灯管有灰尘，治疗室预处理液浓度不达标。
五.抢救室管理：1.抢救药品登记本漏登一次。
六.健康教育：本次检查以年轻护士为主。1.重点不突出，针对性不强，没有掌握正确的宣教方法；2.心理素质差，基础知识不牢；3.心理护理落实不到位，护士不能真正与病人建立和谐关系，积极有效进行交流沟通，心里护理被忽视。4.特殊知识指导较差。
七.五室：1.ICU：治疗室垃圾混放，病人十知道不详细；2.血透室：紫外线灯管有灰；3.注射室：紫外线灯管有灰，资料不齐。
原因分析：
1.护士长用于其他事务时间较多，有的管理方式有欠缺，造成质控监管不到位。
2.部分护士基础知识掌握不牢，基本功不过硬。
3.部分护理人员责任心不强，没认真履行岗位职责。
4.部分人员有章不循，存在侥幸心理，慎独精神不强。
5.保洁员责任心差，后勤监管不利。
改进措施：
1.上报院长、分管院长及医疗质量管理委员会；在护士长会及全院护士会议通报，反馈给全院护士。
2.各科室根据本科存在的问题进行分析讨论，提出有效改进措施，限期整改，有跟踪反馈。
3.加强护理管理。护士长要把主要精力用于管理上，要善于管理，不断地改进管理方式；对本科护理质量认真监督检查，发现问题及时进行原因分析、提出改进措施。
4.加强基础护理工作。基础护理是护理工作的精髓，是护士观察患者病情，实现护患沟通，提升护理质量的最佳途径。
5.加大质控力度。（1）加强科内质控小组的职能作用，进一步调动护士的工作积极性，实行分工负责，认真督查。（2）医院护理各质控小组及值班护士长不定期到各科进行质量监督，对存在的问题及时修正。
6.加强专科理论知识学习及技术操作培训，考核不走过场。
7.为早日提高年轻护士的综合素质，科内实行一对一带教，针对性帮扶。
8.加强慎独修养，增强责任心。
9.与总务沟通，进一步加强保洁员的管理工作。
安远县人民医院护理部
20##-1-1
20##年第四季度各科住院病人护理满意度调查通报
备注：总分为100分，90分为合格。
一.本月全院共发放调查表74张，收回74张，大部分患者对各项护理工作较满意，各科室合格率均达到100%,但仍然存在一些问题。
1.部分护士责任心不强，主动服务意识较差，服务态度差。
2.部分护士治疗性交流少，沟通能力要加强；对待病人不热情，缺乏人文关怀。
3.护士知识面有限，不能满足病人的需求。
4. 大部分病人反映护士人数不够，治疗时间太迟，换药水不及时，希望增加护理人员。
5.部分病人反映：医院的硬件设施差，给病人造成诸多不便；功能科检查时效率低；病室内加床多；安全保卫缺失，致病人财产受损。
6.保洁员责任心不强，大部分病人反应病区环境卫生差，到处有蜘蛛网，垃圾袋不及时更换。
7.加强病房设施建设，提高患者住院期间生活质量。陪护人员太多。
二.原因分析
1.护理人员责任心不强，服务理念没更本转变。
2.病人的增加造成病房治疗、护理忙碌，护理人员过少，无法满足病人需要。
3.部分护理人员基础知识不牢。
4.语言沟通能力较差、心理素质差。
5.保洁员责任心差，后勤保障跟不上。
三.改进措施
1.上报院长、分管院长及医疗质量管理委员会；在护士长会及全院护士会上通报。要求各科根据本科存在的问题认真分析、总结，提出切实可行的改进措施。
2.加强年轻护士的各种培训。（1）各科利用晨会进行基础知识的每日一问；（2）进行职业素质教育，各科可利用本科先进典型现身说法，充分体现医务人员的“四心”。（3）加强专科技术操作培训、考核。（4）语言沟通能力培训。（5）慎独精神培训。
3.强化服务理念的更本转变，提倡向心式服务，一切以病人安全为中心，用心服务、细节服务，用同理心去服务患者。整个服务过程做到“四个一”、 “三主动” 、“三个掌握”。 四个一：病人入院时得到一声温馨的问侯、看到一张热情接待的笑脸、一个温馨的就医环境、住院期间护士积极努力为病人做一件有意义的事情；三主动：护士对病人主动接待、主动观察、主动帮助；三个掌握：掌握病人病情、治疗和检查结果，八声服务：患者入院有迎接声，身体不适有问候声，诊疗前有提醒声，患者配合有谢声，服务不周有道谦声，患者询问有回答声，住院期间有关心声，出院前有道别声 。
4.在现有人员情况下，各科统筹安排好上班人员，实行弹性排班。加强责任心，认真履行岗位职责。
5.建议保卫科人员科人员每天不定期的到临床科室巡视，对维持医疗秩序有促进作用。
5.希望后勤保障能跟上临床的步伐。
安远县人民医院护理部
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