巴州区红十字医院

20xx年上半年

医疗质量及安全、病案质量管理分析报告

医疗质量、病案质量管理委员会：

一、上半年医疗质量及安全管理工作概述

上半年医院医疗质量管理，除了采用定期督查与随机抽检的方式外，还把综合监督和专项整治活动有机结合起来。医务科、质控办积极遵照院部部署，对各项重点工作实施大力推进。一是有效加强环节医疗质量控制，开始对病案时限性进行了专项监控。通过监管上的强化与积极整改，近期的病历书写时限性达标率较前期而言，总体上有了很大的提升；二是实施的医疗质量定期考核，为今后加强规章制度执行的严肃性铺平了道路。

上半年医务科、质控办联合药事管理部门加强了对合理用药、抗菌药物临床应用的专项整治。每月对处方进行抽查，并进行点评，并将结果及时反馈给当事人。医务科组织了核心制度以及有关法规、规章的培训，特别是对新进人员进行重点培训。由于网络前期的开发未到位，一些管理软件尚不成熟，导致目前临床路径的开展与管理都缺乏深度。要进一步完善。

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二、上半年基本医疗指标完成情况

（以下部分空项系因信息科至今仍无法提供统计数据）

三、存在问题分析与下一步工作建议

医院目前的医疗质量管理较前有了很大的改善，但与二级乙等医院的要求仍有一定的差距，全面的医疗质量管理有待提升。一个突出的问题是科室质量管理参与度较差，一些基本的制度落实不到位，直接影响了医疗质量管理系统的正常运行。在督查中我们发现，个别科室医疗质控履职不到位，

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做了工作看不到工作记录，面对新形势下的质量管理要求，这样的局面显然亟待扭转。

客观上迫于许多因素的影响，医疗安全形势不容乐观。我院上半年医疗纠纷没有发生，医疗投诉虽然只有1例，显示医疗质量、医疗安全管理方面的漏洞。要进一步强化各项制度的落实与监管，加大医院管理制度的完善，提高医疗技术水平，加强医患之间的沟通外，更要在实际的医疗活动中注重对病历书写质量的管理。

我院病案质量监管的队伍还不健全，专兼职管理人员明显不足，质控员工作显得力不从心。在日常病历质控中，由于科室质控自查不力，一些低级、浅显的问题屡禁不止。而我们管理层主抓的基本上是完整性质控，对内涵性质控尚难有大的作为，还需要科室质控人员以及广大医务人员的共同努力。加强核心制度落实，促进临床科室医疗质量管理的内涵建设。各级医务人员要严格按法律、法规、临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务，以确保医疗安全。

病历书写做为评定医疗质量的重要指标之一，其重要性是不言而喻的。病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的

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基本技能。病历书写质量如何才能有效得以提升，是目前我院病案管理工作需要突破的难点，也是医疗质控上的重点。督查中我们发现：

1、被检病历中，仍有少部分病历记录不够及时，个别人员未在规定时间内完善病历书写；

2、各类医疗文书未及时审签。特别是知情同意、手术记录、手术安全评估、手术安全核查表等重要记录；

3、部分病例医、护记录不吻合，留有医疗安全隐患；

4、围手术期管理不完善。如手术记录、术后病程记录未及时完成，手术医师缺签字等；

5、门诊病历书写不规范，或入院患者缺门诊病历；

6、交接班本记录不够完善；

可以看到，出现上述种种缺漏，主要是由于部分人员责任心不够，在日常工作中缺乏自我管理而导致。

今后的工作，应当发挥现有的医疗管理资源，并结合我院实际，继续加强核心制度的严格落实。在病历书写质量方面，要按规范书写、及时完成，同时要完整，尤其是一些重要内容，如病历首页、医嘱、各类同意书、各类申请、会诊记录等不能遗漏或遗失。保证病历的全面、客观、真实、完整。三级查房要强调体现水平，要在可读性、连续性、完整性和逻辑性上下功夫，以实现我院病案整体水平的逐步提

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高。加强医疗质量安全管理，重视医患沟通，科主任对一些发现的问题，要及时认真查找原因，实施持续改进。科室质控要充分发挥应有的作用，有效加强对重点环节、重点人员的管理，保证医疗安全，避免医疗纠纷。

医务科 质控办

2013-7-5日

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第二篇：20xx年第三季度病案质量管理分析报告

罗源县医院20xx年

第三季度病案质量管理分析报告

———附季度病案质量管理分析会纪要

病案质量管理委员会：

第三季度质控办组织我院部分专家及临床医疗技术骨干，对临床各科室（运行及归档）病历进行了定期（每月一次）抽检。检查内容仍然是有关病历书写质量及科室病历质控情况。现就检查中发现的主要问题，质控办进行了汇总并分析讨论如下：

一、本次检查发现的主要问题为：

1. 病历中对主诉、病史等的描述不够全面，逻辑混乱，思路不清；

2、有的体格检查记录如流水帐，有的无诊断依据、无鉴别诊断；

3、病程记录不详细，病情分析内容少，不能充分反映诊治过程中疾病的转归情况。

4、个别科室三级查房、会诊制度落实较差，记录不规范，三级医师发言次序颠倒，分析及指导性意见不明确；

5.有的科室只对部分疑难、危重病例、死亡病历开展了讨论，有的即使组织讨论，也是敷衍了事，讨论不够充分；

6. 病情记录不及时，影响病历及时完成，各科室病历归档逾期现象普遍。

二、存在问题分析：

从检查中发现各临床科室存在的问题基本上相似。原因主要有几点:

1.部分医生与《福建省病历书写规范》上的要求，有较大的差距。

2.科室病案质控工作有待加强，对科室医疗质量存在的问题改进力度不够。

3.部分医务人员对医疗核心制度掌握不牢固，致三级检诊出现偏差；

4.科主任及上级医师对病历书写规范督导不足，管床医师责任心不够强。

三、改进措施

1、各科主任及病案质控人员，要加强病案现场质控，对发现的问题要及时纠正，管床医生亦要加强自我管理。

2、各级医务人员要认真履行好自己的岗位职责，严格执行三级医师负责制，在医疗工作中要不断强化安全管理的意识。

3、对《病历书写规范》中的各项要求都要严格执行，争取病历及时归档、努力提高病历书写质量。

4、科主任要抓好质控工作，特别是对疑难、危重病例、死亡病历的讨论应高度重视，以确保医疗安全。

质控办（医疗组）：郭曼奇

2011.9.23.

附件： 三季度病案质量管理分析会纪要

罗源县医院20xx年第三季度病案质量管理分析会纪要

20xx年9月28日下午，病案管理委员会在院行政办公五楼会议室，召开今年第三季度病案管理及医疗安全分析会。张文标院长参会，会议由分管副院长、病案管理委员会主任李劲松主持。

质控办首先通报了第三季度病案质控管理工作情况，把日常督查中发现的一些问题做了归纳分析与点评。随后，李副院长对今后的病案管理工作做了指导，他表示质控办、医务科会把督查结果、存在的问题及时以书面形式反馈给科室，提出改进建议。科室在规定的时限内将改进情况以书面形式呈报医务部，医务科定期对整改情况进行追踪、考评与奖惩，所有督查结果均记入科室医疗质量分值并与绩效考核挂钩，对每季度科室病历质量考评成绩的优异或不达标进行单项奖励或处罚。

最后，张文标院长做了总结发言，病历是诊疗活动的客观记录，病历质量是诊疗水平的客观体现，“病历质量持续改进方案”提出的所有相关规定的目标，都是为了切实提高病历的质量，希望在病案管理委员会及诸位委员的指导下，质控办、医务科、护理部、病案室等相关科室要相互促进、共同把病历质量持续改进落到实处。

质控办（医疗组）：郭曼奇

2011.9.30 .

本报告抄送病案管委会及相关科室