宫内节育器放置术
【适应证】
1.育年龄妇女，自愿要求放置而无禁忌证者，均可以放置。
2.禁忌避孕而禁忌证者。
【禁忌证】
1.器官炎症，如急慢性盆腔炎、阴道炎、宫颈急性炎症及性传播疾病。
2.频发、月经过多（左旋炔诺酮-IUD例外）或有阴道出血者。
3.器官畸形，如双子宫、子宫纵隔等。
4.器官肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等慎用
5.全身疾病的急性期。
6.深度小于5.5cm或大于9cm者不宜放置（人工流产术同时和有剖宫产史者放置及固定式IUD者例外）。
7.颈内口过松（固定式IUD除外）或重度狭窄。
8.脱垂II度以上者。
9.或可以妊娠者，须等终止妊娠后再放。
10.妊娠或葡萄胎病史者慎用。
11.产术中出血过多，怀疑胎盘组织残留或感染可能者。
12. 铜过敏或可疑对铜过敏者不宜放置节育器。
13. 中度贫血，Hb＜90g/L者慎用（左旋炔诺酮-IUD及吲哚美辛 IUD除外）。
14. 严重痛经者慎用（左旋炔诺酮-IUD除外）。
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15. 产后42天，如事恶露未净或会阴伤口未愈者，应暂缓放置。
【放置时间】
1. 月经干净3~7天之内。
2. 哺乳期闭经或可疑妊娠者，应在排除妊娠后放置。
3. 正常产后42天，恶露已干净，子宫恢复正常者。
4. 早孕人工流产负压吸引术后即刻放置（子宫收缩不良、出血过多、有感染可能或组
织残留者暂不放）。
5. 药物流产后月经恢复正常后。
6. 自然流产或中期妊娠引产转经后子宫已恢复正常者。
7. 剖宫产术后6个月球根据情况考虑放置。
8. 用于紧急避孕，在无保护性交后5天内放置。
【术前检查】
1. 详细询问病史及避孕史。
2. 检查 常规妇科检查及阴道清洁度、滴虫、真菌枪检查。如有 炎症，治疗正常后放置。
3. 化验 血常规、尿常规、乙肝表面抗原。
4. 做好术前咨询，受术者知情并签署手术同意书。
5. 术前测体温（超过37.5℃，暂时不放置）。
6. 术前排空膀胱。
7. 宫内节育器的选择，根据宫腔深度。
【手术注意事项】
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1. 术前必须查清子宫大小，位置和倾屈度，以防子宫穿孔。
2. 在放置节育器过程中，避免节育器与外阴、阴道壁接触，以防 感染。操作需轻柔，防止因损伤子宫壁而引起的环嵌顿。放置时，一定要将节育器放到宫底。
3. 遇宫颈较紧者，可使用宫颈扩张棒扩张宫颈后再放置，不能勉 强粗暴放置。
4. 操作要轻柔，以防发生心脑综合征等不良反应。
5. 放置时，不能任意扭转方向，以防节育器在宫内变形。
6. 术后填写手术记录，发给宫内节育器记录卡告知使用年限和随 访时间。
【术后处理】
1. 术后休息2天。
2. 放置后可能会有少量阴道出血及下腹不适感。
3. 放置后如出血多、腹痛、发热，应及时找医生确诊。
4. 放置1周内不做过重的体力劳动。
5. 2周内禁止性生活和盆浴。
6. 3个月内经期、大便后应注意有无宫内节育器脱落。
【术后随访】
1.目的
⑴了解妇女放置IUD后不良反应，及时予以指导。
⑵及时发现IUD脱落、下降、异位等异常情况不，减少意外妊娠。 ⑶了解IUD的使用情况，为改进IUD提供信息。
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2.随访内容
⑴问诊：询问术后有无腹痛、腰痛、月经情况（周期、经期、经量及不规则出血等）给予及时处理。
⑵妇检：放、取窥器和检查时注意勿牵动IUD尾丝，以防导致IUD下移或脱落。注意子宫和附件有无异常。有尾丝者注意尾丝是否存在，以及尾丝的长度，如超过2cm者，应做超声检查，以了解IUD有无位置变化。
⑶测定血常规，了解血红蛋白有无变化。
⑷辅助检查：了解IUD位置是否正常，应在第一次随访时，做超声检查，以判断IUD的位置、形态。以后随访，注意腹痛、出血以及尾丝的情况，并及时配合超声检查。
3.访时间
IUD失败以1年内最多，以后逐渐稳定，因此应予放置后1、3、6月各随访1次，以后每年随访1次，若发现以下情况应及时就诊。
⑴月经延迟。
⑵持续多量出血或月经异常。
⑶急性腹痛或其他盆腔感染症状。
⑷尾丝消失、变长、变短或IUD脱出。
⑸白带增多并有异味。
【几种特殊情况的IUD放置】
1.从其他避孕方法更换为IUD
⑴如果妇女一直坚持并正确使用现用的避孕妇方法、或能合理地 4
确定其没有怀孕，可以立刻放置，无需等到下次月经来潮。也无需同时采用其他备用的避孕方法。
⑵如果是从避孕针更换，可以在预计下次注射的时间放置，无需同时采用其他备用的避孕方法。
2.产时即时放置
⑴可在分娩后48小时内的任何时间放置（要求放置者经过产后放置IUD的专门培训）。
⑵如果是在分娩后的48小时之后，延迟到产后4周或以上再放置。
3.完全或近乎完全母乳喂养
⑴产后6个月内
①如果妇女的月经尚未恢复，可在产后4周~6个月之间的任何时候放置IUD，无需同时采用其他备用避孕方法。
②如果月经已恢复，可以按照对月经周期正常的妇女建议放置IUD。
⑵产后6个月后
①如果妇女的月经尚未恢复，可在能合理地确定其没有其没有怀孕的任何时候放置IUD，无需同时采用其他备用的避孕方法。
②如果月经已恢复，可以按照对月经周期正常的妇女建议放置IUD。
4.部分母乳喂养 产后4周后
1）如果妇女的月经尚未恢复，如能确定其没有怀孕的任何时候放置IUD。无需同时采用其他备用的避孕方法。
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2）如果月经已经恢复，可以按照对月经周期正常的妇女建议放置IUD。
5.闭经（与生育和哺乳无关） 妇女或在能确定没有怀孕的任何时候放置IUD。无需同时采用其他备用的避孕方法。
6.用于紧急避孕 在无保护性生活后的5天内放置。
7.使用紧急避孕药后 IUD可在服用紧急避孕药的当天放置，无需采用其他避孕方法。
早孕药物流产常规
米非司酮配伍米索前列醇终止早期妊娠
【适应证】
1.年龄18~40岁，确诊为正常宫内妊娠（按末次月经，停经≤49天），自愿要求使用药物终止妊娠的健康妇女。
2.高危人工流产的对象，如生殖器官畸形（残角子宫除外）、子宫极度倾屈、宫颈发育不全或瘢痕子宫、多次工人流产等。
3.对手术流产有顾虑或恐惧心理者。
【禁忌证】
1.米非司酮禁忌证 肾上腺、甲状腺等内分泌疾患、糖尿病、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病和血管栓塞病史、与甾体激素有关的肿瘤。
2.米索前列醇禁忌证 心血管系统疾病，如二尖瓣狭窄、高血压、低血压、青光眼、胃肠功能紊乱、哮喘、癫痫等，或对前列腺素过敏者。
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3.过敏体质者，妊娠剧吐者。
4.贫血（Hb100g/L及以下者）。
5.带器妊娠者。
6.宫外孕或葡萄胎者。
7.吸烟超过10支或酗酒者。
8.经常出差、居住距离医疗单位较远、不能及时就诊随访者。
【临床用药程序】
1.用药前处理
⑴医生应向用药对象讲清服药方法、疗效及可能出现的不良反应，由用药对象自愿选择。
⑵询问病史，进行体检和妇科检查（注意子宫大小与停经日期是否相符），进行初步筛查。
⑶化验检查：血常规、血型、阴道清洁度、滴虫、真菌、妊娠试验、乙肝表面抗原。
⑷必要时做心、肝肾功能，血小板、血清绒毛膜促性腺激素（HCG）测定。
⑸B超诊断，确定胎囊大小及妊娠天数，进一步排除宫外孕。 ⑹对符合上述条件的对象，介绍药物流产的利弊，征得同意后填写记录表，确定服药日期并告知随诊日期和注意事项。
2.用药方法
⑴米非司酮的用法，一般首次在门诊用药，其余可让患者带药回家服用。
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1） 顿服法用药：第1天空腹顿服米非司酮150mg，第3天加 用米索前列醇。
2） 分服法用药：第1天晨空腹服米司酮50mg，隔12小时服 米非司酮25mg，第2天重
复应用。第3天气晨再空腹服米索前列醇。
⑵米索前列醇用法，要求患者来医院用药并留院观察。第三天晨空腹服米索前列醇600ug,留院观察6小时。
3.用药后观察
⑴服用米非司酮后，注意阴道开始出血时间、出血量。如出血量多或有组织物排出，应及时来院就诊。
⑵使用米索前列醇后要留院观察，观察血压、脉搏、腹泻、腹痛、出血和有无胎囊排出及用药不良反应。个别不良反应较明显者可及时对症处理。注意排除宫外孕、葡萄胎、滋养细胞疾病及残角子宫妊娠等。详细记录，并告知注意事项。
⑶胎囊排出后由医护人员认真检查排出物（有活动性出血即刮宫），观察1小时离院，离院前测血压及脉搏并记录，嘱随访日期及注意事项（流产后2周及6周）。肉眼不能确诊为绒毛胚囊，应送病理检查。
⑷如服用米索前列醇后患者出现寒战、血压下降或胸闷等症状，需诊断是否不过敏。
⑸胎囊未排出者6小时可离院，预约1周内复查B超及随访。根据临床症状和B超检查证实药流失败者，须实施负压吸引术中止妊 8
娠。
⑹用药二周后：要求全部对象服药后二周复诊。
【随访】
1.用药1周后随访 了解离院后阴道出血和胚囊排出情况。胚囊未排出应做B超检查。确诊为继续妊娠或胚胎停止发育者，应做负压吸宫术。若已见胚囊排出且出血不多，预约2周后就诊。
2.用药2周后随访 胚囊排出后，如出血不多，可根据情况，继续观察；出血多于月经量，应做B超检查或血清HCG测定，诊断为不全流产者，应酌情清宫，刮出物送病理检查。观察期间有活动性出血或持续性出血，应随时处理。
3.用药6周后随访
⑴了解药物流产后出血情况。
⑵作流产效果评价并了解月经恢复时间、血量。
⑶对出血未止者进行治疗，必要时清宫。
⑷避孕指导。
【注意事项】
1. 药流后出血过多或时间过长（21天以上）应随时就医。
2. 如有组织排出，应将组织物放置小瓶内，用酒精浸泡，及时送 交医生检查。
3. 发生复痛或发热等情况，应急诊就医。
【疗效评估】
1.完全流产 用药后14天自行排出完整胎囊或未见明显胎囊排 9
出，经B超检查未见胎囊或尿妊娠试验阴性，子宫恢复正常大小，未经刮宫出血自行停止者。
2.不全流产 用药14天内胎囊自然排出，由于胎囊（包括蜕膜）残留出血过多或时间过长至转经前而施行刮宫术者。
3.失败 用药14天内未来见胎囊排出，子宫维持原状或继续增大，或血HCG水平上升或下降不明显，经B超检查仍有胎囊，采用人工流产负压吸引术终止妊娠。
人工流产负压吸引术常规
【适应证】
1. 妊娠10周内，要求终止妊娠而无禁忌证者。
2. 因患某种疾病不宜继续妊娠者。
【禁忌症】
1. 各种疾病的急性期。
2. 生殖器急性炎症。
3. 全身情况不良，不能耐受手术者。经治疗好转后，可住院手术。
4. 术前24小时内体温2次在37.5℃以上者，暂缓手术。
【术前准备】
1. 解除思想顾虑，进行避孕宣传。
2. 详细问病史及避孕史，注意既往人工流产、剖宫产史，是否有 生殖道发育异常，本次妊娠是否哺乳期，既往健康状况，有无合并其他系统疾患及手术史，必要时做相应辅助检查和会诊。
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3.作妇科检查，核对盆腔超声、各项术前化验结果，做阴道清洁度检查。
【术中注意】
1.重复阴道检查，查清子宫位置、大小及质地。
2.严格执行无菌操作，吸刮器械进入宫腔时，切勿接触其他部位， 以防感染。
3.如遇部宫产、哺乳期妊娠、近期有过人工流产史的妇女，手术 时应给予催产素肌注，预防子宫损伤和出血。
4.吸宫手术应思想集中，操作动作轻柔，依宫腔方向进行。宫颈口的扩张要逐号进行，不宜过急或用力过猛。吸宫时负压一般在400mmHg以内，不宜过大。不要带负压出宫颈管。
5.若B超术中监测，可在术前B超再次确定子宫位置及大小、宫内妊娠物的大致位置及大小。对于哺乳期子宫、子宫畸形、或术前B超提示子宫瘢痕部较薄弱者，可在B超实时监测下探入宫腔，以防子宫穿孔。术者感肌声后，B超再次检查宫腔内是否有残留组织，尤其注意两侧宫角部。
6.术后应仔细检查宫腔刮出物，肉眼是否可见典型绒毛结构，绒毛大小与孕周及B超提示是否相符，是否有水泡样胎块。如肉眼未见典型绒毛、见水泡样组织，一定要送病理检查。
【术后处理】
1.在观察室卧床半小时以上，如用呱替啶+异丙嗪静脉麻醉者或静脉全麻者，则卧术休息至完全清醒，注意出血及其他情况。 11
2.一个月内禁性生活及盆浴。
3.如有异常情况。如阴道出血量多于月经量、持续出血时间过长、阴道脓性分泌物、腹痛或发热等，随时就诊。
4.术后预防性口服抗生素预防感染。
5.指导避孕方法。
钳刮流产术
【适应证】
1.凡孕10~14周以内要求终止妊娠及因素及因某种疾病不宜继续妊娠而无手术禁忌证者。
【禁忌证】
同吸引术。
【术前准备】
除与吸引术相同外，术前12~24小时用16号无菌导尿管放入宫腔内约1/2以上，余部分用呋喃西林液消毒纱布包紧，置于后穹窿；或术前0.5~1小时阴道放置米索前列醇湿片，以促使宫颈口放松，便于手术。但应注意，患者合并前列腺素制剂禁忌的内科合并症时，不用米索扩张宫颈口。
【术中注意事项】
1.凡进入宫腔的任何器械，严禁碰触阴道壁以防增加感染机会。
2.胎儿骨骼通过宫颈时不宜用暴力，钳出时以胎体纵轴为宜，以免损伤宫体和颈管组织。
3.钳刮术时，颈管扩张宜够大，一般孕3月大小的子宫，扩张宫 12
颈应至10~12号。
【术后处理】
同吸引术
米非司酮配伍前列腺素（米索前列醇）终止10~16
周妊娠常规
常规用法：米非司酮50mg bo bid,药流第1、2天；米索前列醇600ug，药流第3天晨起顿服，观察3小时如无宫缩，可口服或经阴道追加用米索，每次1片，再次追加需间隔2~3小时，总量不超过1600 ug，最大不超过1800 ug。
【适应证】
凡孕10~16周以内要求终止妊娠及因某种疾病不宜妊娠而无药物流产禁忌症者。
【禁忌证】
1.感冒发热、各种疾病急性期及贫血等。
2.阴道炎需经治疗后方能引产。
3.妊娠期间反复阴道出血，胎盘前置状态确诊或不能除外者。
4.肝痛功能异常、糖尿病、血液系统疾病、心脏病、血栓性疾病，与甾体激素相关的肿瘤、青光眼、高血压、支气管哮喘、肾上腺及内分泌疾病者。
【术前准备】
1.全身体格检查，妇科盆腔检查，血常规、尿常规、凝血、肝肾功能、血型、感染等，阴式拭子细菌培养+药敏。
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2.入院后冲洗阴道3天。
【术中注意】
1. 服药前后2小时空腹，以防服药后胃肠道反应呕吐出药片，如 出现则需及时补服。
2. 向患者解释药物副作用，如胃肠道反应、过敏反应等，严重可 对症处理。
3. 用药后72小时无宫缩，这失败。
【术后处理】
注意有无感染、阴道出血多。除外继发生殖道感染及宫内残留，必要时预防性抗炎及促进子宫收缩治疗。
宫内节育器取出常规
【适应证】
1. 因不良反应治疗无效及并发症需取器者。
2. 带器妊娠（包括宫内或宫外孕妊娠）。
3. 要求改用其他避孕方法或节育。
4. 计划妊娠。
5. 节育器到期需更换。
6. 围绝经期月经紊乱或停经半年后。
7. 不需要再避孕（离婚、丧偶等）。
8. 随访中发现节育器有异常。
【禁忌证】
1. 阴道、宫颈急性炎症需经治疗后再取节育器。
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2. 子宫及盆腔感染时，应在抗感染治疗后再取，严重感染时可 在积极抗感染同时取出节育器。
3.全身情况不良，不能胜任手术或疾病的急性期，须病情稳定后再取出。
【取出时间】
1. 一般以月经干净后3~7天为宜。
2. 如因子宫出血需要取出者，酌情同时做诊断性刮宫，刮出物 送病理检查。
3.月经失调者，可在经前或月经第一天做诊断刮宫，刮出物送病理检查，术后予抗生素。
4.带器妊娠取器者，早孕可于人工流产时取出，根据节育器所在部位，可先取器后吸宫亦可先吸宫后取器。中、晚期妊娠应在胎儿、始盘娩出时检查节育器是否随之排出，未排出者可做宫腔探查取出，也可在产后3个月或转经后取出。
5.带器异位妊娠，原则上应在术后出院前取出节育器，如病情危重可在下次转经后取出。
【术前准备】
1. 术前咨询，了解取器原因。受术者知情并签署同意书。
2. 了解放置的节育器种类及时间。
3. 术前应做妇科检查（注意节育器是否有尾丝）、阴道分泌物及 血液常规检查。
4. 确定节育器是否在宫腔内（X线检查或B超检查）。
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5. 测量血压、脉搏、体温。
6. 术前排空膀胱。
【操作步骤】
1. 取环钩取出法
1）术前准备及外阴阴道消毒同宫内节育器放置术。
2）子宫探针伸入宫腔，探明子宫深度，同时轻轻探查节育器在 宫腔的位置。一般不需要扩张宫口，遇困难可适当扩张宫口。
3）将取环钩（或取环钳）按子宫位置放入宫底，触及节育器，钩住节育器的下缘或钳住节育器的任何部位后轻轻向外牵出。节育器在前壁则钩转向前方；如在后壁则钩转向后方。在退出子宫颈口时，节育器宜偏向平位，切勿强拉，以免损伤宫颈管。
4）取出宫内节育器后，如有需要可立即换新节育器，或于下次月经后再放。
5）节育器嵌顿在内膜下，钩取有阻力时，可先用刮匙除表面内膜便于取出，如果累及浅肌层，可用取器钳钳住节育器轻轻往外牵拉。
6）如取出困难时，可将宫口扩大至6号再钩取。如仍有困难，应进一步查清原因，不可操之过急，切勿强拉或盲目反复钩取，以免损伤宫壁。有条件时可在B超监护下或宫腔镜下取出，无条件可转上级医院处理。
7）取出过程环丝断裂，节育器部分嵌顿，可用取环钩钩住下缘，轻轻向外拉，当部分环丝外露时，一般用卵圆钳夹住，间断环丝，抽丝取出，取出后核对是否完整。并做X线透视或摄片，以明确子宫 16
壁间有无残留。节育器取出困难时，超声诊断可立即证实节育器是否存在子宫腔内及其位置，亦可在B超监护下取出节育器。
8）节育器异位于子宫外者，应用腹腔镜或开腹手术取出。
2.节育器尾丝取出法
1）术前准备及外阴阴道消毒方法同放置术。
2）用长止血钳夹住尾丝轻轻向外牵拉，取出宫内节育器。
3）牵力不宜过大。
【注意事项】
1.取出宫内节育器手术虽小，绝不可掉以轻心。大多数情况下很容易取出，但有时可遇到困难，尤其是绝经或哺乳期妇女， 子宫很软，宫颈又紧，容易发生子宫穿孔。取器时一定注意器械勿超过宫腔深度。
2.估计取器有一定困难或绝经时间较长者，应在有条件的计划生育技术服务机构取器。
3.绝经1年以上妇女，宫颈防癌刮片正常，无雌激素禁忌证可于术前7天顿服尼尔雌醇4mg或5mg一次（或倍美力0.625mg7天）。
4.必要时在了取器前行宫颈准备，改善宫颈条件后再取节育器。可事先给予药物使宫颈松弛，如术前阴道放置米索前列醇400ug。
5.取器困难时，可以在超声引导下取器。
6.凡因各种不良反应而取器者，有条件的医院应将子宫内膜送病理检查（没条件的医院可以把标本转送）。
7.取器后应记录手术过程及节育器形态、质量必要时保存节育 17
器。
【术后处理】
1. 两周内禁性生活及盆浴。
2. 如有出血、腹痛、发热随时就诊。
腹腔镜及宫腔镜在计划生育中的应用
【腹腔镜的应用】
1. 输卵管绝育手术。
2. 绝育手术后腹痛：腹腔镜下可以现盆、腹腔粘连、盆腔静脉 瘀血等，术中可尽量分离粘连，解除症状。
3. 检查并取出移位至盆、腹腔内的节育器。
4. 子宫穿孔的处理：可在镜下缝合穿孔处。
5. 异位妊娠的诊断与治疗：可行输卵管开窗或切除患侧输卵管。
6. 剖宫产瘢痕妊娠的处理。
【宫腔的应用】
（一）宫腔镜检查术
【适应证】
1） 可颖宫内异物：妊娠组织物、节育器等。
2） 可疑宫腔粘连
3） 异常子宫出血。
4） 可疑宫腔占位：如息肉、肌瘤。
5） 可疑子宫畸形。
6） 可疑子宫内膜病变。
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7） 反复流产、不孕。
【禁忌证】
1） 急性生殖道炎症。
2） 子宫大出血。
3） 可疑子宫、宫颈恶性病变，子宫穿孔（此二者为相对禁忌）。
【手术时机】
月经干净后3~7天为佳，必要时选择其他时期。
【手术过程】
详细检查宫腔：顺序为宫底、四壁、宫角、输卵管开口、宫颈内口及宫颈管。
（二）宫腔镜治疗术
在宫腔镜检查的基础上，可进行如下操作。
1. 宫腔异物取出。
2. 宫腔粘连松解 术后可放置宫内节育器并行人工周期3个月， 促使内膜修复并防止再次粘连。
3.子宫纵隔切开 术后可放置宫内节育器并行人工周期3个月，腹腔镜监视下可预防子宫穿孔。
4.息肉与肌瘤切除 若创面较大，出血较多，可用Foley尿管置入宫腔，压迫止血。
计划生育技术指导及管理
一.计划生育技术指导的内容
1.生殖健康教育 根据不同对象、时间、场合，采用不同方式 19
方法，传播有关生育调节期的生殖健康知识，提高育龄妇女健康生殖的认识，改变不科学的生育观、不符合卫生保健的态度与行为，提高自我保健能力。
2.计划生育咨询、指导与服务 通过个别咨询与指导的方法，了解个体避孕节育的要求与问题，使其解除顾虑，自学自愿选择恰当的节育方法，指导其正确使用，并做好随访与反馈工作。进行以社区群体为对象的生育调节保健服务，对群体中推广的各种节育方法进行效果调查，分析比较不同方法的可接受性、有效性、安全性及不良反应，为当地落实计划生育技术服务工作提供依据。
3.计划生育技术服务和术后随访 根据具体情况，帮助育龄妇女实现科学节育方法，如宫内节育器的放或取、绝育术的施行、避孕药的使用指导，工具阻断避孕法、自然避孕法、人工流产术等的技术服务。对“高危”人群，如哺乳期妇女剖宫产后妇女、多次人工流产史者、子宫手术史者、严重全身性疾病者等，及时提供节育方法的重点服务，避免意外妊娠造成不良后果。对采取节育措施的妇女进行随访，以观察节育效果和不良反应等，把住质量管理关。
4.防治和鉴定计划生育手术并发症 依据卫生部颁发的《男女节育手术并发症诊断标准》，对术时、近期及远期并发症进行鉴定。预防计划生育手术并发症，首先要提高计划生育手术者的思想和业务素质，加强工作责任心，严格执行手术常规，保证手术质量。其次要做好受术者的健康教育，使受术者术中能与医务人员密切配合，术后遵守医嘱，自学保健。并发症治疗原则与临床处理此类病症相同。 20
5.病残儿童医学鉴定 依据《独生子女病残儿医学鉴定管理办法》，对病残儿进行医学鉴定。
6.计划生育技术培训 运用各种形式，分级培训，一级带一级。培训内容可根据开展业务的需要确定，如质量上存在的问题，新技术、新药具、新器械的引进等。形式上可以以会代训、专题业务讲座、手术观摩、病例讨论、新技术推广等。
二、计划生育技术指导工作管理方法
依据我国人口政策和国务院确定的部门职能分工，国家计划生育委员会制订“计划生育技术服务工作管理办法”，对计划生育部门及各有关部门和单位开展的计划生育技术服务工作衽管理和监督。其中规定：
1.计划生育技术服务工作必须坚持为控制人口数量、提高人口素质服务，为广大育龄群众服务的宗旨，推行综合避孕措施。
2.国务院计划生育行政部门负责计划生育技术服务工作的综合管理，会同有关部门制定计划生育技术服务政策的规章。会同有关部门对避孕药具和节育技术的推广、使用进行管理和监督。县级以上各级计划生育行政部门负责所辖区内的计划生育服务工作的综合管理。
3.计划生育技术服务衽专项审批制度。开展计划生育技术服务的单位须向县级以上计划生育行政部门或卫生行政部门就服务项目和术种提出书面申请，经审查，考核合格者发给《计划生育技术服务许可证》；从事计划生育技术服务工作人员必须经过本专业培训，具有相应的专业理论知识的操作技能，由计划生育行政部门或卫生行政部 21
门核发培训合格证；对施术人员经申请，由县级或县以上计划生育行政部门或卫生行政部门考核合格，发给《计划生育手术施术合格证》后，实行持证上岗制度，建立健全各项管理制度，接受计划生育行政部门的指导、检查和监督。
5.各级计划生育行政部门设立计划生育技术服务专家组或专家委员会，协助进行工作。
6.计划生育行政部门建立计划生育技术服务统计和重大事故及死亡审评报告制度。
7.推广应用计划生育新技术、新产品须严格执行国家计划生育委员会制定的《计划生育新技术推广应用管理办法》，实行专项审批制度。
8.凡用于计划生育的药品及器具，必须符合国家有关法律、法规和规章等要求，并办理相应的审批手续。
9.县级及县级以上计划生育行政部门行使计划生育服务工作的管理监督权。各有关部门按规定对本部门的计划生育技术服务工作实行指导和监督。对违反规定的机构和个人，根据情况建议各有关主管部门给予行政和经济处罚，构成犯罪的由司法机构追究刑事责任。
三、计划生育技术质量的评价指标及管理
（一）计划生育技术质量评价
计划生育技术质量直接影响到受术者的健康和计划生育国策的落实。计划生育技术的质量有具体技术规定和标准。
计划生育技术质量的效果评价指标有：妊娠率（即失败率）、有 22
效率、因症（不良反应）停用率、非因症停用率（即因个人或社会因素停用该法）、总停用率、续用率等。计划生育手术质量的评价指标有：手术并发症发生率、死亡率、妊娠诊断符合率等。以上各种指标常用的计算方法包括百分率计算法、周期计算法、生命表计算法等。数据的收集、整理、分析必须符合统计学原则，各指标均有一定的质量控制范围。
计划生育技术与生育调节期保健是一个完整医学服务体系，包括计划生育技术与卫生、营养、心理、护理、生活等方面。所有这些因素都会影响计划生育技术的质量，均应包括在评价之内。质量不仅是终末质量，而应是系统质量的概念。有关肚量水平的各种事物都应数据化，用数理统计方法来判断质量情况。
（三）计划生育技术质量的管理
计划生育技术质量的管理要求有效地掌握有关质量的信息，以及 人力、物力、设备、技术等，以达到预定的质量目标。建立质量管理体系的内容有：
1.建立有利于提高手术质量的规章制度。包括术前、术后的宣教制度；消毒灭菌制度；危重病人的的转依、会诊、抢救制度；岗位责任制和交接班制度；差错事故的登记、报告制度；业务学习和考核制度等。必须定期检查督促制度的执行情况。
2.建立统计报告制度，定期分析评价计划生育的技术质量。建立节育手术的数量和质量统计报告制度，使用统一的质量报表，按月或按季逐级上报，以便全面掌握情况，进行分析研究，及时改进工作。 23
严重的并发症如内脏损伤、子宫穿孔、严重感染、严重出血等应及时报告。对死亡和重大医疗事故要及时专题报告。
3.检查督促《节育手术常规》的执行情况。《节育手术常规》是手术操作的准则，也是手术质量的保证。节育手术执行过程中要强调：坚持术前体格检查，切实掌握适应证和禁忌证；坚持严格消毒和无菌操作规程；坚持术中稳、准、轻、巧，一切立足于安全；坚持术后观察与随访，无论何种节育手术，术后都应留察1~2小时，及时掌握病情变化；做好随诊工作，解除术后出现的各种思想顾虑和问题，同时做好随诊记录。
4.组织计划生育技术协作组，发挥技术指导作用。计划生育技术协作组由各级医学单位中从事计划生育工作的医生组成。其主要任务是：贯彻节育手术常规，研究手术质量；参加节育手术医疗事故和并发症的鉴定，疑难病例的会诊和抢救；开展业务技术交流产，推广新技术。
5.培训计划生育的技术和管理队伍。技术人员的思想觉悟、医德医风和业务技术水平，是影响计划生育技术质量的决定性因素。管理人员的思想精神状态、工作作风和管理水平起主导作用。可运用各种不同的类型，分级培训计划生育的技术和管理人员。
四、生育调节期计划生育保健咨询
开展生育调节期计划生育保健咨询，是宣传、指导计划生育和避孕节育措施的一种好形式。这种方法能针对群众的不同的心理特点，阐明避孕节育的科学道理，指导他们选择具体的节育措施，达到计划 24
生育的目的。
1.咨询的形式和要求 生育调节期计划生育咨询的形式有保健咨询和专科咨询两种。保健咨询可在保健咨询门诊当面咨询，也可用书信交流或用电话询问，这种咨询形式可解答一般性问题，但常不能满足要求。专科咨询门诊由专家或有实践经验的人员担任，主要为面对面咨询，解答深层次和疑难问题。
2.咨询注意事项 严格遵守“严肃、亲切、畅言、守密”原则。解答问题要实事求是、合情合理，对来询者要有同情心、责任心，认真负责地解决群众疾苦，建立良好的医患关系。尊重患者的隐私权，为咨询者保守秘密。
遗传咨询
（一） 遗传咨询的对象
1. 遗传病或先天畸形的家族史或生育史。
2. 子女有不明原因智力低下。
3. 不明原因的反复流产、死胎、死产或新生儿死亡。
4. 孕期接触不良环境及患有某些慢性病。
5. 常规检查或常见遗传病筛查发现异常。
6. 其他需要咨询情况，如婚后多年不育，或孕妇年龄＞35岁。
（二） 人类遗传性疾病分类
人类遗传性疾病分5类：①染色体病；②单基因遗传病；③多基 因遗传病；④体细胞遗传病；⑤线粒体遗传病。体细胞遗传病和线粒体遗传病多发生在成人，目前尚无产前诊断方法。
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（三）遗传性疾病对子代的影响
1.常染色体显性遗传病 夫妇一方患病，子代患病的机会1/2。
2.常染色体隐性遗传病 夫妇双方为携带者，子代患病的机会是1/4。
3.X连锁显性遗传病 夫为患者，妻正常，其女儿均患病，儿子均正常；夫正常，妻为患者，其子女均有1/2患病。
4.X连锁隐性遗传病 妻为携带者，夫正常，儿子患病的机会1/2；夫为患者，儿子通常不发病，妻为患者，夫正常，儿子均发病，女儿均为携带者。
优生优育孕前咨询
孕前咨询的目的是指导夫妇双方如何选择身体健康状况是佳，以及环境条件最适宜的情况下怀孕，做到优生优育。
（一）常见的咨询问题
1.运动 没有资料显示在妊娠期间运动是有害的。大多数妊娠妇女整个妊娠期可继续运动，虽然可能需要改变她们孕前常做运动方式，比如妊娠导致的平衡问题和关节松弛可能会导致骨骼损伤。孕期和产后运城动原则：
（1）妊娠期间，妇女可继续进行相当于轻度到中度的、对健康有益的常规运动。有规律的锻炼至少每周三次，最好是间歇性的运动。
（2）妇女应当避免仰卧位的锻炼。因为在大多数妊娠妇女中这个体位会伴随着心排出量的减少，而剧烈的运动时为了保证足够的心输出量，会以增加内脏血管床（包括子宫）的静脉血液回流为代价。 26
同时孕妇也应当避免长期静止站立。
（3）妇女应当意识到在妊娠期间有氧操运动可减少氧的供给。应当鼓励她们根据症状进行适当强度锻炼，当妊娠的妇女感到疲劳时应当停止锻炼，不宜锻炼到筋疲力尽。在有些情况下，可继续进行强度同孕前相似的负重锻炼，如骑自行车和游泳，这些运动可将受伤的风险减到最小程度并利于坚持锻炼。
（4）妊娠时体形的变化，使得某些能造成失衡的运动项目成为相对的禁忌证，因为它们可能会对母亲或胎儿造成伤害，特别是在晚期妊娠时。任何运动项目，只要涉及有腹部受伤的可能，哪怕是轻微的都应当避免。
（5）妊娠需要每天增加300kcal以保持新陈代谢的动态平衡。因此，妊娠期妇女运动时应当确保足够的的饮食。
（6）妊娠早期的妇女进行运动时会增加散热量，因此应适当补充体内的水分、穿着合适的衣物和选择良好的运动环境。
（7）妊娠引起的许多生理和形态的变化持续到产后4~6周，因此，应当据自身生理逐步恢复妊娠前的常规运动。
2.环境影响 当每一个人都暴露在环境物质作用下，仅少数物质增加妊娠风险。这些暴露包括微生物感染，例如：新生儿护理者有潜在地暴露在巨细胞病毒或呼吸道合胞病毒下的危险；托儿所工作者可能暴露于细小病毒和风疹病毒下；怀孕的产业工人可能暴露在化学品下如重金属或有机溶剂；生活在农村地区的患者可以通过使用杀虫剂和污染的井水而暴露于潜在化学品的危害下。当危害性的产前暴露可 27
能存在时，计划受孕的妇女应当在受孕以前和妊娠期间避免接触致病因素。
3.饮食 美国国家研究委员会食品和营养部向妇女、包括孕妇及哺乳期妇女推荐允许的饮食之规定。但它是用来指导人群的，而不是个体的。因为个体无疑会在需要量上差异很大。有潜在毒性的营养素包括铁、锌、硒以及维生素A、B6、D与矿物质。孕期维生素与矿物质摄入的量应当避免超过表中所示量的两倍（美国儿科学会及美国妇产学会，1997）。
4.免疫 在妊娠期各种免疫技术的安全性受到关注，目前所推荐的有关孕期特异性免疫有：
1）活病毒疫苗（麻疹、腮腺炎、水痘-带状疱疹）；
2）活菌苗（伤寒、脊髓灰质炎、黄热病）；
3）灭活病毒疫苗（流感、狂犬病、甲肝与乙肝、增强脊髓灰质炎、乙脑）；
4）减毒疫苗（肺炎双球菌、脑膜炎球菌、百日咳嗜血菌、霍乱）；
5）类毒素（破伤风-白喉、高效免疫球蛋白、乙肝、狂犬病、破伤风、水痘、血清混合免疫球蛋白、甲肝、麻疹）。
5.酗酒和吸烟 酗酒和吸烟对孕妇及胎儿都是有害的。酒精性智力缺陷是目前惟一受一级预防措施影响的智力缺陷综合征。吸烟对胎儿生长的影响呈量效信赖性。
6.神经管缺陷预防 发病率在活产儿为1/1000~2/1000，且为仅次于心血管畸形的最常见的结构性胎儿畸形。由于一些神经管缺陷与亚 28
甲基四氢叶酸还原酶基因突变（677C→T）有关，孕前补充叶酸有巨大的弥补作用。美国维生素研究组的医学研究委员会（1991）在7个国家33个中心进行随机性双盲研究。这个结果显示以前生过患儿的妇女，孕前补充叶酸，减少再次生产患儿达72%。
（二）常见内科疾病患者的孕前保健
1.肺结核 万一避孕失败，有以下情况之一，就应终止妊娠：①严重肺结核伴有肺功能减低，估计不能耐受妊娠、分娩者；②早孕期并发妊娠剧吐，经保守治疗无效者；③活动性肺结核，需作抗结核治疗者，因药物对胎儿可能产生不良影响。
2.甲状腺功能亢进症 甲亢未控制可诱发妊娠高血压综合征，且流产、早产、死胎的发生率亦会增加；有些治疗甲亢的药物对胎儿甲状腺发育有影响，故甲亢患者在治疗阶段最好不生育。
3.糖尿病 糖尿病患者最好经治疗达到缓解期或至少达到无临床症状，空腹血糖正常（仅糖耐量异常）时再生育较为妥当。病情未控制的糖尿病孕妇死亡率和妊娠并发症，均显著高于非糖尿病者及缓解期糖尿病孕妇。
4.慢性肾小球肾炎 轻度慢性肾小球肾炎患者，仅有轻度蛋白尿，肾功能正常且无明显高血压，可以在内科、产科医师共同监护下妊娠。肾功能损害较明显的患者，尿中经常有蛋白、红细胞及管型，血压较高，不可生育。临床症状不明显的隐匿性肾炎患者，仅有轻度蛋白尿或显微镜血尿，肾功能良好，可以取得有关专科医师的同意下妊娠。以大量蛋白尿为主并有低蛋白血症的肾病综合征患者，在疾病 29
未充分缓解前最好避免妊娠。
5.心脏病 先天性心脏病无症状或症状出现较晚，病变程度轻，无继发肺动脉高压，无发绀的单一性畸形者妊娠预后较好，可以有关医师的指导及监护下妊娠；风湿性心脏病瓣膜仅有轻度损害，心功能代偿良好者有可以在严格的医疗监护下度过孕期而顺利分娩；心律失常患者无心脏病史或已经治愈的心脏病患者，体检无杂音及其他异常X线及心超声检查正常，心电图上除原有的心律失常外，无其他异常，这类患者极少有意外，可以婚育。
6.癫痫症 推荐育龄患癫痫症妇女进行孕前咨询，怀孕时服用叶酸和使用单一抗发作治疗、致畸作用最小的药物。
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