宁津县人民医院

诊疗及手术治疗计划或方案制定管理制度 1.0 目的

临床手术和麻醉均是高风险医疗工作，手术及麻醉的意外和并发症往往导致重要脏器和系统的功能受损，甚至死亡。为规范科室术前准备工作、落实术前各制度的执行，保证患者的手术安全、提高医疗质量、防范医疗纠纷,作以下规定。 2.0 适用范围

适用于本可对手术前准备落实情况的管理。

3.0 工作制度

3.1 入院患者治疗方案及手术方案必须依据的基本条件：

①准确的临床诊断。主管医师在接诊病员后，根据已知辅助检查结果和病史特点、体格检查需得出患者初步诊断，通过深入检查、及上级医师查房及讨论后，得出最终诊断，并作为治疗或手术方案制定的依据。诊疗活动应符合《临床诊疗指南》。

②病情评估。患者入院6小时内完成《住院病人风险评估表》，并遵照《手术风险评估制度》完成手术前风险评估，了解患者实际身体状况和风险等级。 ③术前讨论。医疗组长或科主任应当组织科室技术骨干或全科人员对病员综合情况、诊疗方案、替代方案、风险预警、处置流程、术后管理等内容进行讨论，形成整体意见，并执行。

3.2 手术治疗方案应具有差异化和个性化特点，在可能的情况下，应向患者完整提供手术方案、替代方案、差异选项、相关康复信息及风险等内容，充分尊重患者知情同意权。并签署知情同意书。

3.3 手术方案制定后，主管医师应见讨论的内容记录于日常病历中。

3.4 主管医师在完成术前各项准备后，方能安排手术。

3.5 护理组应遵照《术前准备记录表》逐条落实，并签字，只有在准备表确认无误后，患者方可出科，进入手术室。

3.6 科室手术安全管理小组，每月对术前准备情况进行检查，填写《术前准备制度执行力监管评价表》，并不少于每季度对术前准备制度执行情况进行分析总结，发现问题，持续整改。

第二篇：医疗废物管理制度及应急方案

医疗废物管理制度

一、有关科室必须按照《医疗废物管理条例》规定，建立健全医疗废物管理责任制，强化医疗废物管理。

二、各类医疗废物应分类收集，用有警示标识的黄色包装物或容器物盛装。医疗废物与生活垃圾不得混放。

三、锐器使用后必须按规定置于锐器容器中。使用后的一次性注射器、输液（血）器应分离针头后放入黄色包装物内。

四、感染性和病理性废物装在黄色的防渗漏的专用塑料袋中，隔离传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装袋，并及时密封。

五、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应就地进行消毒处理。

六、医疗废物运送时，必须由专职人员，按照规定的时间和路线运送至医疗废物暂存点。避免穿越医疗区、人员活动区、食品加工区等。防止造成医疗废物盛装容器破损或医疗废物的流失、泄漏、扩散。

七、指定专人负责管理医疗废物暂存点，暂存点应张贴明显的医疗废物警示标识及禁止吸烟、饮食等标识，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。储存时间不得超过两天。

八、对收集的医疗废物进行登记，登记的内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。

登记资料保存三年以上。

九、医疗废物统一由杭州大地维康医疗废物回收公司回收，任何科室、个人不得擅自处理

医疗废物突发事故应急处置制度

一、在收集转运医疗废物当中发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，转动人员应立即向医院急救事故小组报告，必要时和当地卫生或环保部门联系，以取得他们的支持。感染管理科要第一时间赶到现场。

二、确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及程度。

三、感染管理科尽快组织有关人员对发生医疗废物泄漏扩散的现场进行处理。

四、对被医疗废物污染的区域进行处理时，要尽量减少对病人、医务人员及现场其他人员和环境的影响。

五、转动人员对流失、泄漏、扩散的医疗废物迅速进行收集、清理和消毒处理。对于液体泄漏物采用木屑等吸附材料吸收处理。并对受污染的区域、物品进行无害化处理，必要时封锁污染区，以防扩大污染。

六、清理人员在进行清理时必须穿防护服、戴手套和口罩、穿靴

子等防护用品，清理工作结束，用具和防护用品均须进行消毒处理。

七、如果在操作中清理人员的身体（皮肤）不慎受到伤害，应及时采取处理措施，更换防护用品，受污染皮肤部位用0.25%过氧乙酸擦拭3分钟后洗澡，必要时接受医护技术的救治。

八、清洁人员必须对污染的现场地面用0.1—0.2%的含氯消毒液进行喷洒、擦地消毒和清洁处理，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。

九、感染管理科必须向院医疗废物管理小组（联系电话：64826233）、卫生局（联系电话：96301）、环保局（联系电话：64883499）报告事故发生情况，事故处理完毕后，要写出书面报告交给院医疗废

物管理小组、卫生局、环保局。报告的内容包括：（1）事故发生的时间、地点、原因及其简要经过；（2）流失、泄漏、扩散医疗废物的类别和数量、受污染的原因及医疗废物产生科室；

（3）医疗废物流失、泄漏、扩散已造成的危害和潜在影响；（4）已采取的应急处理措施和

处理结果。

十、工作人员在工作中万一被医疗废物污染或刺伤时，立即向感染管理科报告，根据不同的感染源进行相应的处理措施，必要时接受医护技术救治，进行体格检查，防治传染疾病。

医疗机构医疗废物暂时储存制度

一、建立的医疗废物暂时储存设施、设备远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送车辆出入。

二、指定专人负责管理医疗废物暂存点，严禁非工作人员接触到医疗废物；有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。

三、暂存点应张贴明显的医疗废物警示标识及禁止吸烟、饮食等标识。

四、袋装的医疗废物必须装入暂存周转箱内，避免阳光直射周转箱，严禁露天或随地存放医疗废物。

五、医疗废物暂时储存时间不得超过两天。 六、特殊医疗废物暂存管理

1. 感染性和病理性废物装在黄色的防渗漏的专用塑料袋中，隔离传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装袋，并及时密封。

2. 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应就地进行消毒处理。

七、医疗废物暂时储存设施、设备应每日进行清洁和消毒，可用0.2%过氧乙酸或含氯消毒剂喷雾、擦拭。

八、工作人员必须穿工作服、带工作帽和口罩以及防护手套上岗，定期进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫接种。

医疗废物收集、运送、交接制度

一、各类医疗废物应分类收集，用有警示标识的黄色包装物或容器物盛装。医疗废物与生活垃圾不得混放。

二、在盛装医疗废物前，应对有警示标识的包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。如果其外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒或增加一层包装。

三、放入包装物或容器内的医疗废物不得再取出。盛装医疗废物达到包装物或容器的3/4时，必须进行紧实严密的封口。

四、安排专职的运送人员在医疗机构内按照规定的时间和路线运送至医疗废物暂存点。避免穿越医疗区、人员活动区、食品加工区等。防止造成医疗废物盛装容器破损或医疗废物的流

失、泄漏、扩散。

五、医疗废物运送人员应当对收集的医疗废物进行登记，登记的内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料保存三年以上。

六、医疗废物运送人员在交接收集医疗废物时，应对医疗废物的包装与标识进行外观检查，并盛装于周转箱或桶内。包装破损外、表污染的，应当重新包装。对拒按规定使用专用包装物的，运送人员应立即报告。

七、执行危险废物转移联单管理制度，由医疗废物集中处置中心和医疗机构医疗废物管理人员在交接时共同填写医疗废物转移登记本，其联单分别保存，保存时间为三年。

八、医疗废物转交医疗废物集中处置中心后，应当对暂时储存地点、容器进行清洁和消毒处理。每天对院内运送工具进行清洁消毒。

九、禁止转让、买卖医疗废物。

医疗废物消毒隔离制度

一、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员，应穿工作服，戴帽子、口罩，必要时穿防护衣。

二、医疗废物储存室应保持清洁、整齐，地面湿扫，每天用1000mg/L含氯消毒液拖地或喷洒地面2次。

三、医疗废物中病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，发热门诊医疗废物，在交医疗废物集中处置单位处置前应当用2000mg/L含氯消毒液消毒。

四、用于收集感染科、发热门诊医疗废物及高度危险废物的专用包装容器，应当有明显的警示标识和警示说明。

五、应当使用专用车和专用医疗废物转运箱等专用运送工具，按照本单位确定的运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时储存地点。

六、运送医疗废物的工具使用后，应当在指定的地点用1000mg/L含氯消毒液消毒和清洁。

七、禁止在运送过程中丢弃医疗废物，禁止在非储存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

八、医疗废物暂时储存地，应当远离医疗区、食品加工区以及生活垃圾存放场所，并设置明显的警示和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。

淳安县第一人民医院

污水处理管理制度

一、医院要认真贯彻执行《医疗机构污水综合排放标准》和《医疗机构污水排放》要求的有关规定。

二、污水消毒的主要目的是杀灭污水中的各种致病菌，同时也可改善水质，应严格按《消毒技术规范》的要求执行，达到相应的医院污水排放标准方可排放。

三、指定专人定时对医院污水进行消毒，消毒剂使用含氯消毒剂，投放量按每10床位每日投放含有效氯25%漂白粉1Kg计算。

四、在化粪池出口处进行余氯测定，每日检测不得少于2次。总余氯应≥6.5mg/L，并做好记录。

五、医院污水中粪大肠菌群每月检测不得少于1次，粪大肠菌群数应≤100MPN/L。

六、医院污水中肠道致病菌主要监测沙门氏菌，志贺氏菌。沙门氏菌的监测每季度不少于1次；志贺氏的监测，每年不少于2次。结核病医疗机构根据需要监测结核杆菌。

七、各项监测记录及化验报告保存备查。

淳安县第一人民医院

消毒隔离制度

1. 护理部负责监督，指导护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离，一次性医疗用品管理等制度，协助医院感染管理对全院护理人员进行预防，控制医院内感染有关知识的培训。

2. 各护理单元设立医院内感染监控护士，检查督促本部门消毒隔离工作。

3. 护理人员上班要衣帽整洁，不戴戒指，不着工作服进食堂、幼儿园或离院外出。

4. 护理人员必须遵守消毒灭菌原则，按照卫生部《消毒技术规范》，凡是高度危险性物品，必须选用灭菌法灭菌；凡中度危险性物品，可选用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危险性物品，可用低效消毒法，或只作一般的清洁处理。

5. 根据物品的性能选用适当方法进行灭菌。手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法；油、粉、膏等首选干热灭菌法。不耐热物品如各种导管等，精密仪器，人工移植物等可选用化学灭菌法。

6. 护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法，影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意消毒液有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

7. 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存。氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。

8. 以下情况必须洗手：接触病人前后；进行无菌操作前后；进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时；戴口罩和穿脱隔离衣前后等。接触血液、体液和被污染的物品应戴手套，并洗手。

9. 病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关用脚踏式、肘式或感应式。洗手用的肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院应用

液体皂。可选用纸巾、风干机、檫手毛巾等檫干双手。檫手毛巾应一次一用。不便洗手时应

配备快速手消毒剂。

10. 无菌容器及敷料钳每周灭菌1~2次；体温计用后要用高效消毒剂二步法消毒（最好一次一用或专人专用）；盛碘酒、酒精等消毒液的容器应保持密闭，定期灭菌；注射做到一人一针一筒一带一垫。

11. 门诊、病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫，床头桌、椅每日湿檫，保持清洁，每周大扫除一次。当有血迹、粪便、体液等污染时，应即以有效消毒剂檫净。抹布、拖把应分区专用，用后消毒、洗净、凉干。

12. 病人出院后，病室及室内物品必须做好终末消毒。传染病病人按传染病管理制度及其护理常规执行，特殊感染病人除严格隔离外，其用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料等物品应烧毁。

13. 病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况应及时更换。脏被服不能在病室及走廊清点。

14. 一次性使用医疗用品的领用、保管、使用、处理、毁形等各环节，应严格按照《浙江省医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理规范》执行，使用后的一次性医疗物品应分类回收、集中处置。

15. 各具体部门、重点科室的消毒隔离管理参照卫生部各有关科室的医院感染规范条款执行。