人民调解协议确认申请书

申请人： 性别： 民族： 年 龄： 职业： 电话： 身份证号： 住 址： 申请事项：

申请确认我与 达成的人民调解协议书法律效力。 申请事由：

呈XX县人民法院

申请人：

年 月 日

人民调解协议同意确认书

同意人： 性别： 民族： 年 龄： 职业： 电话： 身份证号： 住址： 同意事项：

我与 达成的人民调解协议书，现因 向人民法院提出申请确认其法律效力，我表示同意。

呈XX县人民法院

同意人：

年 月 日

第二篇：人民调解协议书

人民调解协议书

编号：                                   

甲方当事人：

姓名         性别     年龄    民族    职业     

住所地                                                

乙方当事人：

姓名         性别     年龄    民族    职业     

住所地                                                

丙方当事人：

姓名         性别     年龄    民族    职业     

住所地                                                

一、上列当事人于       年   月   日发生           纠纷，    方于     年    月    日申请由我委调解。

二、经审核，该纠纷符合调解条件，我委于    年    月   日予以受理，并于        年   月   日开始对纠纷进行调解。

三、按《人民调解工作若干规定》，调解前，我委已告知各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和调解活动中享有的权利、承担的义务。当事人各方均无异议。

四、经我委调解，各方当事人认同以下事项：

（一）纠纷简要情况：                           

                                                                    

（二）当事人争议的事项：                         

                                                    

（三）当事人对解决纠纷的意见：                  

                                                   

五、经调解，当事人各方自愿达成如下协议：        

                                                   

本协议履行的方式：                             

本协议履行的地点：                              

本协议履行的期限：                             

五、本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。

六、本协议生效后可能引起的民事诉讼将由      县（市、区）人民法院管辖，法律另有规定的按照规定。

七、调解中有关证据、调查笔录等材料共   份      （页），原件保存于本次我委调解案卷中。

八、本协议书一式     份，各方当事人、本人民调解委员会各持一份，效力相同。

甲方当事人（签名或盖章）：                        

乙方当事人（签名或盖章）：                        

丙方当事人（签名或盖章）：                        

调解员（签名）：                                 

       年      月      日

（人民调解委员会印章）