走读生上晚自习申请表

注：

1．建议住校或在家晚自习。

2．请家长与学生慎重申请。

申    请    书

我是____级____班的________________，听住校的同学谈论我校的晚自习学习，无论是学校的管理、老师的管理、答疑辅导都非常有效。为了更好地提高我的学习成绩，我期望加入我校的住校生晚自习学习。 我想在学校晚自习浓厚学习氛围的感召下，静心学习，有效提高学习效率、学习成绩。在此，我自愿申请参加住校生的晚自习学习，并保证遵守上晚自习的相关纪律和规定，听从老师和管理人员的安排，同时郑重承诺上下晚自习的安全由自己和家长负责，学校不承担任何责任。

特此申请，望批准为谢！

申请人： 学生：___________

家长：___________

电话：____________________

年    月     日

班主任意见：__________________

学校意见：____________________

保   证   书

   学生姓名：            ，性别：    ，就读     级（  ）班
      专业，家庭住址是                     ，为了孩子的学业成长，给孩子创造一个良好的学习环境，特向贵校申请到校上早读和晚自习，并作出如下承诺：

1．加强孩子的安全教育，增强孩子的安全意识。

2．按照学校作息时间，在孩子上学和放学时，由家长亲自接送或派专人接送，确保孩子在上学和放学路上的一切安全。

    3．若孩子在上学和放学路上出现的一切事故由我本人负责，与贵校无关。

学生签字：              

家长（或法定监护人）签字              

联系电话：                           

年    月    日

第二篇：走读生晚自习安全承诺协议书10

走读生晚自习安全承诺协议书

我是 年级 班 ，家住 ，离学校 公里，每天（步行、骑自行车）往返学校。为了确保走读生安全，学校建议走读生不上晚自习。为了不影响该子女的学习，我和家长（监护人）自愿向学校提出到校上晚自习申请，并承诺以下几点：

1. 家长（监护人）是学生的法定监护人，负有对学生的全部监护责任。

2. 家长（监护人）要主动了解学校正常的作息时间，督促教育学生按时往返学校，中途不打架、不进营业性网吧、歌舞厅、录相厅、游戏厅等。否则出现问题，责任自负。

3. 家长（监护人）要督促子女按时到学校上晚自习，并自觉遵守学校晚自习纪律。如有违反学校规章制度，扰乱晚自习课堂纪律情况的，将自愿带其子女回家自习。

4. 家长（监护人）要教育、督促学生若不能按时到校，应主动及时向老师请假并说明原因。若学生未履行正常的请假手续、出现问题，责任自负。

5. 放学途中学会防范突发性事件的掌握和自救办法，保证不携带管制刀具到校上课，回家途中遇事不围观、不参与。否则出现问题，责任自负。

6.家长（监护人）要保证按时接送参加晚自习的子女，子女离校后的安全由家长（监护人）负责。否则出现问题，责任自负。

珍惜生命、安全第一，时刻注意往返学校道路安全，倍加小心。若出现由本人行为不当产生的意外伤害事件，我本人及家全权负责。一切与学校无关。

学生姓名： 班主任：

监 护 人：

家庭住址： 家长联系电话：